河北省三級綜合醫(yī)院評審自查報告

附件3

河北省三級綜合醫(yī)院評審自查報告

單位：（蓋章）填報日期：年月日

河北省衛(wèi)生廳制

編號第一部分否決指標自查情況自查結果1、承包、租賃科室2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動3、未及時申請醫(yī)療機構校驗4、非法采供血5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告6、未完成政府部門指令性任務（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援，2、完成政府部2參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工門指令性任務作）33、醫(yī)療安全7、發(fā)生1起二級以上負完全或主要責任醫(yī)療事故8、手術室或消毒供應室未達標9、因管理原因造成重大事件44、重大事件10、有嚴重財務、會計違紀、違法事件發(fā)生，受到省、市衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光編號第二部分準入指標自查情況床位1、醫(yī)院編制床位數(shù)張。房屋2、每床建筑面積，病房每床凈使用面積面積是否新建醫(yī)院：是否3、衛(wèi)生技術人員數(shù)與開放床位之比技術4、普通病房護士人數(shù)與床位數(shù)之比力量5、衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）6、工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)7、職能部門設置齊全8、一級科室設置是否達到要求29、二級分科設置是否達到要求功10、醫(yī)技科室設置是否達到要求能11、臨床教學達標12、科研能力達標13、有臨床重點�？�3醫(yī)療14、技術水平達標質量15、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷16、病床使用率≥85%工作17、床位周轉次數(shù)≥19次年效率18、平均住院日15天社會19、出院患者綜合滿意度≥90%形象20、群眾測評滿意度≥90%有□無□11、依法執(zhí)業(yè)有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□是□否□有□無□有□無□自查結果是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□2

1規(guī)模4編號一、醫(yī)院管理123456789（一）依法執(zhí)業(yè)（二）組織機構和管理（三）人力資源管理（四）應急管理（五）信息系統(tǒng)（六）財務與價格管理（七）后勤保障管理（八）醫(yī)療儀器設備管理（九）院務公開管理第三部分評價指標自查內容分值195201*10655010101559520302542020252025201*3015201*10105015651015201*101010015183

自查得分二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進10（一）醫(yī)療質量管理組織11（二）全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進12（三）醫(yī)療技術管理（25分）13（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（425分）141、非手術科室質量管理與持續(xù)改進152、手術科室質量管理與持續(xù)改進163、門診質量管理與持續(xù)改進174、急診質量管理與持續(xù)改進185、重癥醫(yī)學科質量管理與持續(xù)改進196、感染性疾病科質量管理與持續(xù)改進207、臨床實驗室質量管理與持續(xù)改進218、病理質量管理與持續(xù)改進229、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進2310、核醫(yī)學質量管理與持續(xù)改進2411、功能科室質量管理與持續(xù)改進2512、介入診療質量管理與持續(xù)改進2613、藥事質量管理與持續(xù)改進2714、輸血質量管理與持續(xù)改進2815、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進2916、血液凈化質量管理與持續(xù)改進3017、病案質量管理與持續(xù)改進3118、麻醉質量管理與持續(xù)改進3219、高壓氧治療質量管理與持續(xù)改進3320、營養(yǎng)科質量管理與持續(xù)改進3421、康復治療管理與持續(xù)改進（五）護理質量管理與持續(xù)改進351、護理管理組織362、護理人力資源管理編號373、護理質量384、臨床護理管理395、危重癥患者護理管理406、有護理差錯報告和管理制度三、教學和科研管理411、承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習工作422、承擔國家級、省級科研工作四、醫(yī)院安全43（一）建筑、設備、設施安全44（二）危險物品及要害部門安全45（三）醫(yī)療服務安全與患者安全目標五、醫(yī)院服務45（一）維護患者合法權益47（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風48（三）服務環(huán)境和服務流程49（四）醫(yī)院文化建設六、醫(yī)院績效50（一）社會效益51（二）工作效率52（三）經濟運行狀態(tài)自查得分合計自查中存在的問題：（針對每一項列出自查中存在的問題和不足）第三部分評價指標自查內容分值1225201*3518176510104570202025540201*10自評得分

擴展閱讀：湖濱醫(yī)院關于一級醫(yī)院評審自查報告

鄱陽縣湖濱醫(yī)院關于創(chuàng)評“一級醫(yī)院”

的工作報告

為了進一步推進我院標準化，規(guī)范化，制度化，科

學化的管理進程，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，在市、縣局的直接領導和關懷下，201*年元月我院正式啟動了一級醫(yī)院創(chuàng)評工作。通過的近七個月的思想準備，組織動員，人員培訓，自查自改，現(xiàn)已逐具規(guī)模，醫(yī)院的基礎建設、硬件配置、后勤保障上了一個新的臺階，全院醫(yī)務人員的整體素質、業(yè)務水平、服務質量有了普遍提高。醫(yī)院堅持以‘病人為中心，服務質量為核心’的辦院宗旨，提出以‘人才立院，科技興院’的發(fā)展理念，外樹形象，關注就醫(yī)環(huán)境，便民利民，優(yōu)化服務流程，更新設備，提升服務能力，醫(yī)院有了長遠的發(fā)展，服務質量得到了持續(xù)改進，精神文明建設得到了進一步加強。根據(jù)《上饒市醫(yī)院（一級）評審標準》,通過自查自改，我們認為在醫(yī)院管理、軟硬件配備、醫(yī)療業(yè)務水平等方面已達到了一級醫(yī)院標準。現(xiàn)將我院自查整改情況報告如下：一、醫(yī)院簡介

鄱陽縣湖濱醫(yī)院始建于201*年，是一所綜合性醫(yī)院，一切設施及編制按照一級醫(yī)院標準設置，系營利性私立醫(yī)院。醫(yī)院歷經四年的艱苦努力，從小到大，從弱到強，現(xiàn)

在已是：農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院、學生保險定點醫(yī)院、交通事故定點醫(yī)院、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

醫(yī)院占地總面積6800m2房屋建筑面積3852m2，醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，設置了不同檔次的病房，病房內安裝了呼叫系統(tǒng)，配置了電視、空調、飲水機等設施。醫(yī)院現(xiàn)有職工42名，衛(wèi)生技術人員29人。醫(yī)院現(xiàn)擁有固定資產1200萬元，醫(yī)院開設有內科、外科、五官科、（門診）急診科、檢驗科、醫(yī)學影像科、藥劑科、婦科（門診）、中醫(yī)科（門診）病案統(tǒng)計室等十余個臨床和醫(yī)技科室，年門診量19898人次左右，年收治住院病人3876人次.二、分級管理1.領導重視穩(wěn)步推進

為了確保我院評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以吳圣枝院長為首的創(chuàng)評工作領導小組，下設以業(yè)務副院長吳平具體負責的創(chuàng)評辦公室，為了使創(chuàng)評工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院創(chuàng)評工作分為：醫(yī)院管理.醫(yī)療質量.信息化建設.醫(yī)療安全.護理工作.醫(yī)院感染.藥事管理.后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)小組均在醫(yī)院領導小組的統(tǒng)一指揮下專人負責，全院行動，層層落實，分類實施，整個創(chuàng)評工作確定為四個階段分步推進，即：1、成立組織機構，召開全院動員大會。2、統(tǒng)一思想、提高認識。3、

學習討論、分解標準、明確責任。4、對照評審標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改，在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院各項管理的規(guī)章制度及職責，修訂了醫(yī)院管理可持續(xù)改進的實施辦法、工作流程、應急預案、操作規(guī)程及保障措施。醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標準化、制度化和科學化。2.重視投入提供保證

根據(jù)《一級醫(yī)院評審標準》，今年在硬件上:一是投資了200萬元新建了一幢住院大樓面積1264及一幢職工宿舍，1388面積,共新增建筑面積2652.加上評審工作啟動前的1200.現(xiàn)共有建筑面積3852.加上一般基礎建設如:道路.排水設施.綠化及對老房改造等,實際投資360多萬元.還設置了不同層次的病房，配備了各種病房設施，優(yōu)化了就醫(yī)環(huán)境；二是按一級醫(yī)院標準配備了各種設備，合資50萬元.新增一臺美國螺旋ＣＴ機等.為臨床診斷提供了可靠的診斷依據(jù)。三是充實衛(wèi)技人員隊伍.今年共招聘了:主治醫(yī)師3名.護士9名.藥劑師2名.影像醫(yī)師1名.化驗員1名,為我院的醫(yī)療工作提供了可靠保證,四是落實了便民惠民措施及服務流程。

3.關注質量確保安全

醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內容，多年來醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程.瞄準重點部門把

關重要環(huán)節(jié)，嚴格質量考核與監(jiān)督，把‘防范’作為保護質量的第一要素，有力提升了醫(yī)療的質量意識。幾年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛發(fā)生率低。4.制度管人創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院現(xiàn)狀我們擬定了中長期發(fā)展目標，已評審工作為契機，進一步補充和修改了醫(yī)院各項工作制度及各類人員崗位職責，技術操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐，建立和完善了實現(xiàn)目標考核，運作流程，認真落實各項規(guī)章制度和職責。醫(yī)院基礎管理工作得到了進一步強化。形成了人人有職責，工作有考核，考核有標準的管理體系。各項工作進入了良性循環(huán)的運轉狀態(tài)，工作效率大大提高，并擬定了醫(yī)院文化建設實施方案。5.以精神文明建設為載體狠抓行業(yè)作風建設

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫(yī)德醫(yī)風考核與醫(yī)務人員的年度考核，定期考核相結合，進一步強化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設，在職工的思想上勞固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，并設有投訴箱，行風建設收到了顯著成效。三、基本配置1.床位設置

醫(yī)院編制床位20張，實際開放床位40張，其中內

科20張，外科10張，中西結合科10張。2.科室設置

a)臨床設置：設有內科、外科、眼科（門診）.急診科、婦科（門診）、中醫(yī)科。

b)醫(yī)技科：設有藥劑科、檢驗科、影像科。3.人員

①每床必備人員1.25人。②病醫(yī)實際每床配備0.55護士。③有4名主治醫(yī)生以上職稱的醫(yī)師。

④藥劑、檢驗、影像等科室人員具有相應的學歷和職稱。

4.設備

①.基本設施：美國進口CT機一臺、彩色超聲多普勒診斷設備1臺、黑白Ｂ超2臺、心電圖儀2臺、500毫安X光機一臺、自動生化儀一臺、離心機2臺、給氧設備4套、呼吸機2臺、電動吸引器4臺、自動洗胃機1臺、心電監(jiān)護儀4臺、搶救床1臺、萬能手術床1臺、無影燈2套、麻醉機1臺、婦科檢查床一臺、顯微鏡1臺、電冰箱3臺、恒溫箱2臺、資料柜8個、器械柜4個、紫外線燈5個、高壓滅菌設備3套，臭氧消毒設備一臺…….

②.病房每床單元設備：床一臺、床墊一條、被子一條、被套一條、床單一條、枕芯一個、枕套一個、床頭柜一個、

暖水瓶一個、床頭呼叫器一個。四.醫(yī)院評審自查報告（1）醫(yī)院管理：

1.依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，無虛假違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并不定期組織學習。

2.醫(yī)院行政管理機構和管理機制

醫(yī)院實現(xiàn)院長負責制，有完善的管理制度和程序，組織機構圖能反映院領導，職能部門級臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調機制，有協(xié)調記錄，管理組織結構合理，運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

（2）信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內信

息管理，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時準確系統(tǒng)的搜集整理、分析

和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用等情況，現(xiàn)已安裝全院網(wǎng)絡連接系統(tǒng),工作用電腦16臺,能滿足醫(yī)院管理，臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運

行基本穩(wěn)定、安全。（三）財務管理

1.醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理，設立會計科目，建立賬簿，進行會計核算，編制會計報表。

2.實行醫(yī)院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗，有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。（四）保障管理1.設備管理

實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證，按照規(guī)定申請配置許可，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理辦法》嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購，保養(yǎng)、維修、更新及報廢，搶救設備完好率為100%,定期與不定期向臨床科室征求管理意見。

2.后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、被服的供應和相關設施及時維修，認真執(zhí)行環(huán)保法規(guī)，生活用水符合國家標準，能提供營養(yǎng)膳食。3.藥品管理

醫(yī)院藥房患者取藥布局基本合理，設置了咨詢臺，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥

品管理系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況，質量安全情況，能為患者提供安全、及時、人性化服務，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質、失效藥品，藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度。

（二）醫(yī)療質量管理

1.建立健全院、科兩級質量管理，安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)，醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄，各科室設立了質量控制小組，堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人�？浦魅螘r是科室醫(yī)療質量第一責任人的制度。實行“三基三嚴”培訓及考核，有評估檢查，做到有計劃、有實施、有評估、有整改。今年共進行醫(yī)師“三基三嚴”培訓一次,護士二次,

2.醫(yī)院定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高管理改進能力，對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和重要崗位制定安全管理標準與措施。

醫(yī)務人員能嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術，操作規(guī)范和常規(guī)醫(yī)療文書書寫,書寫及時、準確、完整、規(guī)范。無丙級病歷。3.環(huán)節(jié)質量管理

認真執(zhí)行了醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度，主要包括：首診負責制、三級醫(yī)師查房制、分級護理制，疑難病討論制、死亡病例討論制、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制、術前討論制、

查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制、交接班制度等。有效防范，控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。4.門診急診管理

醫(yī)療急診科為一級臨床科室，設有搶救室，觀察室，人員結構基本合理，相對固定，醫(yī)師、護士均有執(zhí)業(yè)資格，均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作，實行“三先一后”制度，全天候開放，急診檢驗、醫(yī)學影像、藥房服務等。急癥手術、急診入院、轉診流程合理。

嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范包括首診負責制、崗位責任制、交接班制、急重病人搶救工作制度。急救器材包括：血壓計、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶。負壓吸引機、搶救車，心電監(jiān)護儀、呼吸機等，急診及觀察病歷和處理紀錄準確，各種救治和搶救紀錄符合要求。

各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定相應的改進措施。5.住院質量管理制度

①醫(yī)院建立有手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度，并有效實施，確保了手術安全。②為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導，包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥、出院注意

事項及康復指導等。③麻醉質量管理

制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉醫(yī)生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關，麻醉死亡率為0。

6.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

①醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》及相關法律，法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范，建立了傳染病管理小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設置了發(fā)熱門診，醫(yī)院制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生應急預案》成立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件領導小組和應急救援隊，對出現(xiàn)突發(fā)公共事件進行快速有效的處置。②醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度，傳染病等級報告制度，傳染病人轉診制度，醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)療廢物處理管理制度。③醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作并及時進行網(wǎng)絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象，醫(yī)院定制展開有關傳染病知識的培訓工作。7.臨床檢驗影像質量管理

①：醫(yī)院檢驗科設置及人員結構基本合理，臨床試驗室建立了各項規(guī)章制度，技術規(guī)范和標準。包括各級人員崗位職責，儀器使用校準及維修護養(yǎng)。試劑管理，差錯事故等級處理，投訴處理，危.急診處理和記錄等制度，臨床檢驗項目滿足臨床需要病

人能提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)項目當日出報告。②：全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制小組，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

③：醫(yī)學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織.制定了質量管理制度，操作規(guī)程及質量控制標準，成立了質控小組，定期開展質量評價，認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行規(guī)范化的技術操作和科學的質量控制標準。

④：專業(yè)設置及其設備，設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務，檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。⑤：醫(yī)學影像科有上級主管部門簽發(fā)的放射許可證，定期進行劑量，基準的監(jiān)測與校正，并有記錄，為患者提供了必要的防護條件。壞境保護與個人防護達到標準。8.臨床藥事質量管理

①：醫(yī)院落實貫徹了《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定，成立了藥事委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄，定期進行處方點評，臨床合理用藥檢查，病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析、整改、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權簽字留樣。

②：建立了投訴處理程序，并有效實施，患者、醫(yī)師與護理

人員對藥事部門滿意度接近90%。9.預防醫(yī)院感染質量管理

①：醫(yī)院制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染委員會，制定了和實施了全員醫(yī)務人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫(yī)務人員進行感染知識培訓。

②：開展了消毒滅菌效果檢測，無菌切口感染率小于0.5%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100%。

③：醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收,污水處理.排放符合國家環(huán)保標準,得到了環(huán)保部門的認可。（三）護理質量管理

1.有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任（護士長）兩級管理，責任明確，護理人員有明確的崗位職責，成立了護理質控小組，并能按計劃開展工作。

2.護理部制定了護理工作制度，崗位職責，護理常規(guī)，操作規(guī)程等文件，確保醫(yī)囑制度及查對制度落實，建立并落實了護理質量評價標準，定期按質量標準進行檢查、評價、對存在的問題進行原因分析和整改措施，限期整改。

3.臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心體現(xiàn)人性化服務理念，強化受傷觀念，醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有責任護士

分管病人，責任護士掌握患者：姓名、診斷、病情、心里、社會、飲食、治療護理。制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確。內容涵蓋所有項目，對急診科重癥監(jiān)護室、手術室等部門進行重點管理，制定了包括輸液反應、用藥錯誤、藥物不良反應、誤吸、跌倒、導管脫落等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序，搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床頭交接班，對有墜床危險的病人給予約束帶，加床攔等防護措施，建立健全了護理查房、護理會診制度并實施，有相關記錄，建立實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度制定護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。三、醫(yī)院服務（一）服務信息

1.醫(yī)院重視服務信息，建設尊重和維護患者的知情同意權、隱私權。認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。

2.醫(yī)院有投訴管理的工作制度，公布投訴方式，投訴電話，醫(yī)院對投訴問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風

1.醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范，尊重、關愛患者、服務熱情周到。

2.醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風的組織體系及相關制度，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在問題采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉。

3.醫(yī)院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

4.醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉院、轉科制度，無推諉、拒診患者現(xiàn)象。

5.社會和患者對醫(yī)療服務的滿意度大于90%（三）服務流程

1.醫(yī)院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢.并設立了導醫(yī)咨詢臺。

2.醫(yī)院服務環(huán)境和設施舒適，溫馨，標識規(guī)范，清楚，病房干凈整潔，醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標識。

3.入院與出院，診斷與治療，院內轉科與轉院等連續(xù)性服務，流程合理，便捷。

4.簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間，工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班，掛號劃價，收費，取藥等服務窗口平均等候時間小于5分鐘。

5.醫(yī)院制度有規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》院內會診到位時間小于10分鐘。

6.醫(yī)院收費嚴格按照有關規(guī)定的收費標準收費，杜絕不合理收費，公示醫(yī)療服務價格，常用藥品和主要檢查項目收費標準。

四、醫(yī)院安全

1.醫(yī)院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合有標準的要求，醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度，開展全員醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓。

2.醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度，建立了重大醫(yī)療糾紛事件預警機制.制定了突發(fā)糾紛事件應急處置預案。

3.醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度。

4.醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機制，與油墩街派出所簽訂了《治安溝通應急協(xié)議書》,加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務人員和廣大就醫(yī)患者的合法權益的具體措施。

五、診療效果

能基本滿足醫(yī)院的臨床診療服務，疾病診斷合格為88%治愈率為90%。

以上是我院根據(jù)上饒市醫(yī)院（一級）評審標準所做工作和自查情況匯報，不足之處，請上級領導一一指導，

鄱陽縣湖濱醫(yī)院

201*-8-22

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