醫(yī)療安全百日專項檢查活動的總結(jié)

醫(yī)院醫(yī)療安全百日專項檢查情況匯報

為進(jìn)一步扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)院管理年”活動，強(qiáng)化“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的工作理念，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療安全意識，改進(jìn)醫(yī)療安全管理。根據(jù)州衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于印發(fā)201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》（西衛(wèi)發(fā)【201*】24號）的通知，我院工作領(lǐng)導(dǎo)小組在科室自查的基礎(chǔ)上，組織各科室主任參加全院性自查活動，逐條對照《201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》的內(nèi)容，對我院所開展的“醫(yī)療安全百日專項檢查”活動進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、高度重視，提高認(rèn)識

對此次檢查，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，積極組建領(lǐng)導(dǎo)小組及辦事機(jī)構(gòu)，制定并向各個科室下發(fā)文件《關(guān)于印發(fā)201*201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》,成立了“醫(yī)療安全百日專項檢查”活動工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專項檢查工作辦公室，并認(rèn)真落實(shí)辦公室人員的工作職責(zé)，明確工作任務(wù)，具體目標(biāo)是通過本院開展“專項檢查”活動，使我院在醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到提高的同時讓醫(yī)療安全深入每位醫(yī)護(hù)人員心中，使每位醫(yī)護(hù)人員從心里抵制不良安全行為的發(fā)生。以院長為第一責(zé)任人，本著各科室成員負(fù)責(zé)好自己科室的原則，與科室責(zé)任人簽訂了“專項檢查”的目標(biāo)責(zé)任書，確保職責(zé)能層層落實(shí)。在堅持一把手親自抓的同時，還明確一名分管院領(lǐng)導(dǎo)具體抓落實(shí)，形成了醫(yī)療管理部門、臨床科室等部門齊抓共管的工作格局。以專項檢查活動的深入開展，來推動醫(yī)院各項工作達(dá)到一個新的水平。二、落實(shí)責(zé)任、執(zhí)行有力

一是制度完善，建立長效機(jī)制。為了落實(shí)層層抓落實(shí)，誰主管誰負(fù)責(zé)原則，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，明確規(guī)定了各自的安全職責(zé)。二是制訂了專項檢查活動工作方案，嚴(yán)格執(zhí)行檢查標(biāo)準(zhǔn)。按照專項檢查工作的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂和出臺了促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療安全、護(hù)理安全的規(guī)定和辦法，建立健全了相關(guān)的制度和職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度、完善醫(yī)療質(zhì)量管理的各項制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部制定了常用基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程及考評考核標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作規(guī)范，落實(shí)醫(yī)療安全核心制度。三是醫(yī)院設(shè)立有醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、感染管理委員會、臨床管理委員會、藥事委員會、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組和學(xué)術(shù)委員會等，各個委員會各司其職，建立起維護(hù)醫(yī)院穩(wěn)定和醫(yī)療安全分析報告制度。醫(yī)院對上述各組織制定了明確的職責(zé)，在主管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，從不同側(cè)重點(diǎn)對各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，制定了考核辦法及《醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，從而保證了各項檢查的有力執(zhí)行。

三、全面檢查，積極整改（一）實(shí)施情況

1、各科室各種規(guī)章制度建立完善，責(zé)任明確，服務(wù)流程規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，提高了需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

3、科室布局合理，隊伍穩(wěn)定、各種標(biāo)志明確，做到潔污分開，符合醫(yī)院感染控制要求，有效防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。4、各科能嚴(yán)格查對制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。

5、室內(nèi)各種儀器、器械、用具、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴(yán)格遵守物品、設(shè)備的使用保管及檢查核對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報，并記錄破損、維修、遺失情況。

6、各項相關(guān)檢查、報告完善，對病情的變化能及時做出判斷，保證了治療的成功率。

（二）發(fā)現(xiàn)問題

1、現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員不足，在病人高峰期服務(wù)不到位，病歷書寫欠缺規(guī)范。

2、有些醫(yī)生診斷思路不開闊，沒有完善相關(guān)檢查和記錄，對于患者身體存在的潛在危險未能察覺，行業(yè)風(fēng)險意識及自我保護(hù)意識不夠強(qiáng)。

3、有些科室成員服務(wù)意識不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。

4、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展。

（三）整改措施

1、加強(qiáng)監(jiān)督落實(shí)制度，建立病歷書寫制度，要求嚴(yán)格按照制度書寫病歷。

2、增加醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療、護(hù)理知識，除要求參加醫(yī)院三基三嚴(yán)培訓(xùn)外，還要求各科還經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，相關(guān)的法律法規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員業(yè)余時間加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)各種搶救設(shè)備的使用，每周交接班時，學(xué)習(xí)一篇與醫(yī)療相關(guān)的文章，以提高自身素質(zhì)，把患者的安危放在第一位，用心去服務(wù)。

3、每年選派優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到省內(nèi)外大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)大醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)護(hù)技術(shù)，努力培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀人才，以提高科內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理水平。

4、增加、更新相關(guān)設(shè)備，保證了對病情分析的正確率�？傊�，我院一定以此專項檢查為契機(jī)，在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)文件精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

此報告

xxx醫(yī)院

二九年二月二十日

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XX市第二人民醫(yī)院“以病人為

中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動自查報告

為貫徹衛(wèi)生部《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》，配合衛(wèi)生系統(tǒng)201*年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，我院開展了醫(yī)療安全專項檢查活動。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，設(shè)立專門的安全檢查小組，認(rèn)真貫徹《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》的精神，分學(xué)習(xí)教育、自查整改、總結(jié)交流三個階段，在全院開展醫(yī)療安全自查活動，深入細(xì)致查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實(shí)施整改。整體情況如下：一、急診科

急救設(shè)備及藥品比較齊全，設(shè)備性能良好，做到了定時檢查、維修、保養(yǎng)，藥品管理、查對及時；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)；各級醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，護(hù)理人員認(rèn)真、準(zhǔn)確的做好急診、分診工作。

存在問題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫(yī)護(hù)人員固定性差。

整改措施：在現(xiàn)有條件下合理分流病人，積極培養(yǎng)經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)人力、物力資源合理利用。

二、手術(shù)科室和麻醉科

實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。能夠嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報、漏報。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，操作規(guī)范，及時的進(jìn)行術(shù)前討論、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、術(shù)后觀察。

術(shù)前：麻醉規(guī)范、充分，能做到三查七對，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書，并能做到術(shù)前認(rèn)真查對；術(shù)中：能夠規(guī)范的完成手術(shù)及麻醉的各項操作，對于意外的處理措施能做到果斷、合理，當(dāng)改變術(shù)式時，能及時的告知家屬或委托人；術(shù)后：手術(shù)結(jié)束立即完成各項手術(shù)及麻醉記錄，觀察嚴(yán)密、及時，能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

存在問題：①上級醫(yī)師查房簽字不及時；②個別人員交接班記錄不及時；③人員不足等問題造成對手術(shù)患者術(shù)后隨訪延誤，術(shù)后隨訪制度有待進(jìn)一步加強(qiáng)，個別特殊病例不能得到及時分析匯總；④麻醉設(shè)備未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時間由上級醫(yī)師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時；③合理分工，責(zé)任到人，加強(qiáng)術(shù)后隨訪和個別特殊病例的分析匯總；④進(jìn)一步改善麻醉設(shè)備的的維護(hù)、保養(yǎng)和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規(guī)章制度，建立了藥品品種與質(zhì)量監(jiān)督管理制度規(guī)定、處方管理及評價制度、抗菌藥物分級管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對處方用藥每月進(jìn)行專家點(diǎn)評，對藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評價，強(qiáng)化各級醫(yī)師對特殊藥物使用權(quán)限的管理，對超范圍、超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)并及時糾正藥物應(yīng)用中的問題。

所有藥師全部是在專業(yè)院校學(xué)習(xí)取得藥師資格證書的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴(yán)格執(zhí)行各崗位操作流程，能夠認(rèn)真落實(shí)“四查十對”。

所有藥品均從衛(wèi)生局網(wǎng)上招標(biāo)購入，杜絕了無批號、過期、變質(zhì)、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)的文號。嚴(yán)格按XX市藥品集中招標(biāo)采購規(guī)定，購進(jìn)藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養(yǎng)護(hù)與儲存，為確保藥品質(zhì)量，堅持少進(jìn)勤進(jìn)，緊急用藥隨時進(jìn)貨。堅持“一品二規(guī)”，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗收制度，驗收記錄及時完整。嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，及時主動提供病人藥品費(fèi)用清單。四、手術(shù)室與供應(yīng)室

手術(shù)室工作人員能夠嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進(jìn)手術(shù)室時穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位；對施行手術(shù)的病員能夠做到詳細(xì)登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術(shù)病人時，帶病歷并認(rèn)真核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，以防止差錯。

供應(yīng)室嚴(yán)格劃分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及各項操作常規(guī)，保證無菌器材、敷料的供應(yīng)；污染物品、未滅菌物品、無菌物品嚴(yán)格分開放，供應(yīng)室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、失效期及責(zé)任者，并做好登記統(tǒng)計工作。

存在問題：門診手術(shù)中患兒較多，手術(shù)患兒的陪同家屬頻繁進(jìn)出手術(shù)室，甚至穿越潔凈區(qū)，給無菌手術(shù)患者帶來隱患。

整改措施：進(jìn)一步加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制陪同人員進(jìn)出手術(shù)室，杜絕感染隱患。五、護(hù)理管理

護(hù)理部建立了緊急狀態(tài)下人力資源應(yīng)急預(yù)案，從各科組織骨干，成立應(yīng)急小組；制定了危重病人護(hù)理常規(guī)和危重病人搶救制度，心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀保養(yǎng)制度及保潔員工作程序；完善了質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程及程序、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范措施；設(shè)計了護(hù)理缺陷

登記本，讓護(hù)士長在管理過程中隨時發(fā)現(xiàn)，隨時記錄，隨時改進(jìn)，杜絕一切不安全因素，防止護(hù)理差錯事故的發(fā)生；健全各種核對本，各項護(hù)理操作，做到班班查對，班班簽字，落實(shí)到個人；制定了各種告知程序，在進(jìn)行各種檢查、護(hù)理操作前，對病人及家屬解釋清楚，詳細(xì)的告知各種可能發(fā)生的情況，與病人有效溝通；進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。

存在問題：①眼科護(hù)士搶救意識淡薄，搶救技能水平下降；②對患兒的安全隱患估計不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放不規(guī)范；④在藥品管理方面，基數(shù)藥用后補(bǔ)充不及時，出現(xiàn)帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開展搶救大演習(xí)、心肺復(fù)蘇等，并定期考核；②嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，手術(shù)者使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據(jù)；③陽臺櫥按床號重新編號，督促病人將物品分類規(guī)范放，每日晨間護(hù)理進(jìn)行整理，既方便病人又便于保潔員進(jìn)行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對、核實(shí)并及時補(bǔ)充藥品。六、病理科和檢驗科

病理科和檢驗科布局與流程安全、合理，基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實(shí)驗室工作區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)有明顯的區(qū)分標(biāo)志。人防護(hù)用品、消毒品準(zhǔn)備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設(shè)備�？諝�、工作臺、

地面消毒每天至少一次，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗人員資質(zhì)符合要求，各種儀器的日常維護(hù)與保養(yǎng)、校準(zhǔn)均記錄明確，對檢驗報告實(shí)行歸口管理和檢驗報告簽發(fā)制度。

全面落實(shí)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，建立檢驗科質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量手冊、程序性文件、SOP文件等。多數(shù)檢驗項目開展了室內(nèi)質(zhì)控并且參加室間質(zhì)評，全部項目都獲得了質(zhì)評合格證書，臨床化學(xué)、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評PT評分>80分。

存在問題：我院檢驗科實(shí)驗室做到了統(tǒng)一設(shè)統(tǒng)一管理，但現(xiàn)在還有個別項目未納入檢驗科，如臨床自測血糖項目等。

整改措施：臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送給有完整檢驗質(zhì)量管理體系、能夠保證檢驗質(zhì)量的獨(dú)立實(shí)驗室。

總體來講，我院各科室能夠嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范和制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程、轉(zhuǎn)會診制度、三級醫(yī)師查房制度及醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴(yán)防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。嚴(yán)格按病歷的書寫要求進(jìn)行及時認(rèn)真的記錄。對于不符合要求的方面，各科室積極的進(jìn)行整改。此次安全教育活動的開展，進(jìn)一步鞏固了全院醫(yī)護(hù)人員安全第一、以人為本的服務(wù)理念，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，對

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