醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)

　　xxxx年，市醫(yī)保局緊緊圍繞市委市政府中心工作，在上級部門指導(dǎo)下，以醫(yī)保基金信用監(jiān)管國家試點、智慧醫(yī)保省級試點、電子就醫(yī)憑證省級試點、基本醫(yī)保市級xx省級試點為抓手，推進(jìn)法治醫(yī)保、全民醫(yī)保、惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、清廉醫(yī)保建設(shè)，取得顯著成效。全市戶籍人口基本醫(yī)保參保率達(dá)到xx.xx%。共有x項工作獲得x位廳級以上領(lǐng)導(dǎo)xx次批示肯定。

　　一、提高政治站位，服務(wù)中心大局

　　一是打好防疫復(fù)工組合拳。圍繞“六穩(wěn)六保”要求，出臺醫(yī)保政策文件x個，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，確�；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。提高公立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金額度，全市共撥付周轉(zhuǎn)金x.xx億元，助力醫(yī)院渡過難關(guān)。依托“云藥店監(jiān)管平臺”，對定點零售藥店的口罩等特殊藥械的銷售價格、銷售行為加強監(jiān)控，確保平價供應(yīng)。醫(yī)保、財政、稅務(wù)等部門聯(lián)合出臺減征緩繳醫(yī)保費政策，全市共減征、緩繳企業(yè)xx.xx萬戶，減征緩繳xx.xx億元，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。醫(yī)保部門聯(lián)合農(nóng)行開發(fā)線上“藥店e貸”信用貸款產(chǎn)品，對信用等級為B級及以上的定點零售藥店提供信用貸款，最高可獲得貸款xxx萬元。

　　二是做細(xì)做實醫(yī)保扶貧工作。實施全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助、大病保險政策，全市統(tǒng)一醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，建立醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一卡通”結(jié)算、“一站式”服務(wù)。開展醫(yī)療救助“春風(fēng)行動”，醫(yī)保、民政、退役軍人、殘聯(lián)等部門建立醫(yī)療救助等對象信息共享和動態(tài)管理機(jī)制，形成“政府xx、醫(yī)保牽頭、市縣聯(lián)動、部門協(xié)同”的工作格局，確保符合條件的困難群眾資助參保率xxx%、醫(yī)療救助政策落實率xxx%。

　　三是推進(jìn)長三角醫(yī)保一體化建設(shè)。我市xxx家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入跨省、長三角、省內(nèi)異地就醫(yī)范圍，實現(xiàn)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx%全覆蓋。我市參保人員可在滬、蘇、皖xxxx家醫(yī)院門診就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，極大方便了群眾就醫(yī)看病。

　　二、完善政策體系，提升保障水平

　　一是啟動全面做實基本醫(yī)保市級xx省級試點工作。根據(jù)省委省政府統(tǒng)一部署和要求，結(jié)合xx實際，以“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”為標(biāo)準(zhǔn)，制定xx市全面做實基本醫(yī)療保險市級xx試點方案，xxxx年x月x日起實施。

　　二是推進(jìn)大病保險市級xx。xxxx 年x月x日起，在全市統(tǒng)一實施大病保險制度基礎(chǔ)上，全面實施全市大病保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支政策，通過“政保合作”實現(xiàn)全市大病保險基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦一體化，切實提升大病保險xx共濟(jì)能力。

　　三是推進(jìn)商業(yè)補充醫(yī)療保險。積極向市政府匯報并經(jīng)市政府常務(wù)會議審議通過，會同相關(guān)部門委托第三方代理機(jī)構(gòu)，通過公開招投標(biāo)確定合作商業(yè)保險公司，建立面向全體醫(yī)保參保群眾、具有xx特點、惠民便民、可持續(xù)的商業(yè)補充醫(yī)療保險制度，著力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān)。

　　四是完善門診規(guī)定病種政策。對我市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種政策進(jìn)行完善，對原xx類規(guī)定病種的xxx項診斷標(biāo)準(zhǔn)、xxx項輔助檢查進(jìn)行調(diào)整，規(guī)范了近萬個規(guī)定病種藥品，從xxxx年x月x日起執(zhí)行。

　　三、突出重點領(lǐng)域，深化醫(yī)保改革

　　一是推進(jìn)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。積極推進(jìn)醫(yī)�；�金總額預(yù)算管理，全面實施總額預(yù)算管理下的多元支付方式，xx區(qū)、xx區(qū)做實按床日付費，xx市積極推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用按人頭支付與簽約服務(wù)相結(jié)合的省級改革試點工作，六個xx區(qū)xxx家有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施DRGs點數(shù)法付費，激發(fā)醫(yī)共體和醫(yī)生控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力。

　　二是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。指導(dǎo)xx、xx等地推進(jìn)縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革；會同衛(wèi)健、財政等部門出臺騰空間考核辦法并組織實施，指導(dǎo)各區(qū)、縣（市）開展考核。聯(lián)合衛(wèi)健開展基層醫(yī)療服務(wù)價格改革調(diào)研，確定xx為試點探索。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目價格及相關(guān)政策，開展醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測，形成長效機(jī)制。指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會在全省率先探索中藥配方顆粒批發(fā)指導(dǎo)價發(fā)布機(jī)制，發(fā)布xxx只品規(guī)中藥配方顆粒批發(fā)指導(dǎo)價，促進(jìn)中藥配方顆粒銷售價格規(guī)范有序。

　　三是加強藥品耗材采購指導(dǎo)監(jiān)管。指導(dǎo)、督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時落實國、省藥品耗材量采，科學(xué)、準(zhǔn)確報量，及時完成簽約，優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，確保約定采購量完成，同時對患者確實需要的非中選產(chǎn)品做好供應(yīng)保障，并按要求做好貨款支付結(jié)算工作。高效執(zhí)行第一、二、三批國家組織藥品量采，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx種常用藥品平均降價xx%以上，群眾用藥負(fù)擔(dān)大幅降低。第一批國家量采藥品年度約定采購量超額完成xx.xx%。

　　四是推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革。大力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“一證辦”及“一件事”等改革，醫(yī)保經(jīng)辦xx個事項網(wǎng)上辦、掌上辦和跑零次實現(xiàn)率為xxx%，辦事時限壓縮比達(dá)xx%，辦事材料電子化率xxx%。

　　四、聚焦關(guān)鍵小事，優(yōu)化服務(wù)品質(zhì)

　　一是智慧醫(yī)保系統(tǒng)上線并全國率先上“云”。xxxx年x月，xx智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)切換上線并成功上“阿里云”，是全國第一家省市共建并成功上“云”的智慧醫(yī)保試點項目，運用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)優(yōu)化醫(yī)保流程，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)“云共享、云服務(wù)、云經(jīng)辦”，僅網(wǎng)上申報系統(tǒng)就為全市每年減負(fù)xxxx多萬元。相關(guān)做法得到成xx副省長以及省局、市政府領(lǐng)導(dǎo)批示肯定，在國家級期刊、省政府專報刊發(fā)。

　　二是推進(jìn)“醫(yī)保經(jīng)辦xx分鐘服務(wù)圈”建設(shè)。在xx區(qū)試點基礎(chǔ)上，以“統(tǒng)一辦、全城辦、線上辦、聯(lián)合辦、延伸辦+創(chuàng)新辦”的“x+x”模式，推進(jìn)醫(yī)保事項三級聯(lián)辦，建設(shè)“醫(yī)保經(jīng)辦xx分鐘服務(wù)圈”，打造“越美醫(yī)保”服務(wù)品牌。全市建成基層辦事網(wǎng)點xxxx個，xx個事項可在鎮(zhèn)（街）平臺辦理，xx個事項可在村（社區(qū)）平臺辦理。xx區(qū)率先探索在xx家定點醫(yī)院開設(shè)醫(yī)保通辦窗口。新昌縣推行“網(wǎng)上辦”“微信辦”，全年網(wǎng)上辦、微信辦量占xx.xx%。

　　三是統(tǒng)一全市醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程。制定《xx市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》《xx市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)指南》，并編印《醫(yī)保知識問答手冊》。統(tǒng)一全市經(jīng)辦內(nèi)控制度，出臺《xx市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控制度》，實現(xiàn)經(jīng)辦內(nèi)控與經(jīng)辦規(guī)程有機(jī)銜接。

　　四是推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用省級試點。全市xxx家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、xxx家定點零售藥店已經(jīng)全部開通醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，xxx.x萬人已激活應(yīng)用，激活率xx.xx%，位居全省第一。

　　五是推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化工作。根據(jù)省局指定完成基金財務(wù)日常管理標(biāo)準(zhǔn)及基金預(yù)決算管理標(biāo)準(zhǔn)的草案編制和意見征求。做好市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)師等基本信息維護(hù)審核工作；做好國家醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)編碼的統(tǒng)一維護(hù)工作，指導(dǎo)使用醫(yī)保編碼。制定智能監(jiān)管系統(tǒng)審核規(guī)則，舉行智能審核系統(tǒng)規(guī)則確定及系統(tǒng)操作培訓(xùn)。

　　五、強化綜合監(jiān)管，維護(hù)基金安全

　　一是強化信用監(jiān)管。以醫(yī)�；�金信用監(jiān)管全國試點為契機(jī)，以定點零售藥店為突破口，開發(fā)一套評價體系、創(chuàng)新三大監(jiān)管模式、聯(lián)通一個應(yīng)用平臺，打造“x+x+x”醫(yī)�；�金信用監(jiān)管新模式，全市定點零售藥店全部接入“智慧醫(yī)保云藥店平臺”，試點工作通過國家中期評估，定點零售藥店信用監(jiān)管“xx模式”全省推廣，相關(guān)工作得到省政府、省醫(yī)保局和市政府領(lǐng)導(dǎo)批示肯定。目前全市xxx家定點零售藥店信用分級為A級x家、B級xxx家、C級xx家、D級x家、E級x家。xx區(qū)所有信用指標(biāo)實行線上自動獲取模式，實現(xiàn)“人為干預(yù)零突破”。

　　二是強化協(xié)議監(jiān)管。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理辦法、醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法及考核管理辦法、協(xié)議管理文本，全市“兩定單位”重新簽訂協(xié)議，加強和規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

　　三是強化專業(yè)監(jiān)管。引入第三方專業(yè)大數(shù)據(jù)分析機(jī)構(gòu)，采用飛行檢查、專項檢查等方式，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)�；�金情況進(jìn)行核查。引入第三方會計師事務(wù)所，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展內(nèi)審檢查，整改風(fēng)險問題xx項。開展醫(yī)保基金績效評價工作，加強基金預(yù)算績效管理。

　　四是強化協(xié)同監(jiān)管。諸暨市、新昌縣先行，全市全面推廣，在全國首創(chuàng)醫(yī)保、紀(jì)委監(jiān)委“紀(jì)法協(xié)同監(jiān)管”工作機(jī)制，發(fā)揮機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國有企業(yè)人員的領(lǐng)頭雁作用。對欺詐騙保行為零容忍、狠打擊，開展定點醫(yī)院自查自糾和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項治理行動。全市共追回醫(yī)�；�金xxxx萬元。諸暨建立全市首支醫(yī)保社會監(jiān)督員隊伍。

　　五是強化行業(yè)自律。做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)師等信息維護(hù)工作，指導(dǎo)各地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護(hù)師（士）建立行業(yè)自律組織，規(guī)范行業(yè)發(fā)展。全市已建立xx個醫(yī)保行業(yè)自律組織。

　　六、堅持問題導(dǎo)向，夯實基層基礎(chǔ)

　　一是做好審計巡察整改工作。做好國家審計署x省重大政策措施實施情況審計組審計工作，對審計指出的x方面問題及時進(jìn)行整改。配合做好市委第三巡察組對局黨組集中巡察工作，堅持邊巡察邊改、舉一反三、建章立制，共整改問題xx個，制定政策文件x個，制定、修訂管理制度xx個。配合市委扶貧專項巡察組，對醫(yī)療救助工作情況開展巡察工作，及時整改相關(guān)問題。xx區(qū)基礎(chǔ)工作扎實，是國家審計署對我市醫(yī)療救助審計中全市唯一的“零問題”縣（市、區(qū)）。

　　二是加強行風(fēng)建設(shè)。出臺醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)實施方案，開展“四個最佳”推薦命名活動，實施經(jīng)辦服務(wù)“好差評”制度，聘請行風(fēng)監(jiān)督員xx人，組織行風(fēng)監(jiān)督員開展暗訪活動。開展“局長代表面對面”活動，收集并答復(fù)問題建議xxx個。開展“深化‘三服務(wù)’、助推開門紅”活動，收集并解決問題建議xx個。諸暨市首創(chuàng)醫(yī)保領(lǐng)域“雙承諾”制度，在全省醫(yī)保黨風(fēng)廉政暨清廉醫(yī)保建設(shè)會議上作經(jīng)驗介紹。

　　三是自覺接受人大專題問詢。圓滿完成市人大常委會專題詢問醫(yī)療保障改革工作，xx位人大常委會委員、代表圍繞“深化醫(yī)保制度改革推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”主題詢問xx個問題，均有效回應(yīng)，得到多方好評。

　　四是編制xx醫(yī)保“十四五”規(guī)劃。與xx文理學(xué)院開展戰(zhàn)略合作，依托高�？蒲泻腿瞬艃�(yōu)勢，科學(xué)編制xx市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，已形成初稿。

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