武勝縣201*基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓的報(bào)告

武勝縣第三人民醫(yī)院

關(guān)于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中整頓情況的報(bào)告

為加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《四川省201*年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)[201*]247號(hào)）相關(guān)文件精神的要求，我院即對(duì)本機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中清理整頓�，F(xiàn)將有關(guān)整頓情況報(bào)告如下：

一、整頓范圍及內(nèi)容

對(duì)本單位各臨床科室、輔助科室、藥房、實(shí)驗(yàn)室等部門(mén)全面梳理排查，查找醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量管理方面的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真開(kāi)展自查整改，不斷加強(qiáng)管理，重點(diǎn)做好依法執(zhí)業(yè)、制度建設(shè)、病歷書(shū)寫(xiě)與處方點(diǎn)評(píng)、規(guī)范診療、服務(wù)環(huán)境、收費(fèi)管理、院感控制、和醫(yī)療糾紛處理、安全管理、重點(diǎn)傳染病防控、醫(yī)護(hù)隊(duì)伍建設(shè)、重點(diǎn)科室建設(shè)等工作，完善質(zhì)量、安全管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，提升依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和服務(wù)能力。（本轄區(qū)有31家村衛(wèi)生室、個(gè)體診所。）

（一）、存在的突出問(wèn)題及其表現(xiàn)，根據(jù)檢查反饋情況，我院（本轄區(qū)）存在的突出問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1、部分部門(mén)有超范圍執(zhí)業(yè)。

2、制度建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為落實(shí)不到位

1）.對(duì)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度，健全醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制不到位。

2）.醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)不夠強(qiáng)，超范圍執(zhí)業(yè)的不少。3）.我院病案管理委員會(huì)工作開(kāi)展不足，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院病歷管理相關(guān)制度不完善，醫(yī)院病歷質(zhì)量管理不到位，病人診療情況的可追溯性差。

4）.醫(yī)院藥品使用管理，重點(diǎn)規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用存在不合理。不合理用藥的查處力度不夠，報(bào)告藥品不良反應(yīng)信息的意義認(rèn)識(shí)不足。

3、我院感染委員會(huì)開(kāi)展工作不足且各科室落實(shí)不到位。1）.未建立規(guī)范我院醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理；未完全落實(shí)建立健全一次性醫(yī)療用品、消毒劑、消毒器械等進(jìn)貨驗(yàn)收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關(guān)許可證明等文件的制度。

2）.未認(rèn)真落實(shí)我院感染和傳染病報(bào)告制度，有漏報(bào)、瞞報(bào)等現(xiàn)象。

3）.未做好醫(yī)療廢物處置交接時(shí)間、種類、重量等登記工作。（二）、根據(jù)通知精神要求，全方面開(kāi)展整改措施，做得不好的整改，做得好的加強(qiáng)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1、摸清機(jī)構(gòu)底數(shù)，全面清理整頓。

對(duì)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記、校驗(yàn)管理工作開(kāi)展全面復(fù)核清理，并將清理后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)信息統(tǒng)一錄入“國(guó)家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子信息檔案系統(tǒng)”。2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)人員、設(shè)備和技術(shù)水平，嚴(yán)格核定診療科目，明確業(yè)務(wù)范圍。對(duì)不符合基本要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正，經(jīng)整改仍不達(dá)標(biāo)的，報(bào)上級(jí)主管部門(mén)處理。

3、本轄區(qū)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)虛假違法醫(yī)療廣告和未接到有關(guān)群眾投訴，本院無(wú)出租承包科室、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事專業(yè)技術(shù)工作等違法違規(guī)的情況。

4、本院在“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)制度建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為：

1）.我院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè)，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)、落實(shí)相關(guān)制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度，健全醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制。

2）.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員（含執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等）的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照法律、法規(guī)及規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。我院部分醫(yī)師，需要在多個(gè)崗位執(zhí)業(yè)的，均在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)按規(guī)定在醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書(shū)上增加執(zhí)業(yè)范圍。

3）.在院病案管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，并按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院病歷管理相關(guān)制度，加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，確保病人診療情況的可追溯性。

4）.加強(qiáng)醫(yī)院藥品使用管理，重點(diǎn)規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用基本原則》和201*年-201*年市衛(wèi)生局印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等有關(guān)法律法規(guī)和文件要求，我院加大不合理用藥的查處力度，規(guī)范用藥行為，保障醫(yī)療安全。定期開(kāi)展清理藥品庫(kù)存，嚴(yán)禁使用過(guò)期藥品。嚴(yán)格把握藥品適應(yīng)癥、禁忌癥等，及時(shí)報(bào)告藥品不良反應(yīng)信息。

5、在院感染委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展嚴(yán)抓消毒隔離，杜絕感染事故。1）.加強(qiáng)我院手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室及治療室等重點(diǎn)部門(mén)的管理。嚴(yán)格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”。

2）.規(guī)范我院醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，定期開(kāi)展消毒與滅菌效果檢測(cè)，建立健全一次性醫(yī)療用品、消毒劑、消毒器械等進(jìn)貨驗(yàn)收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關(guān)許可證明等文件。

3）.落實(shí)我院感染和傳染病報(bào)告制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置、杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)等現(xiàn)象。

4）.規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、存放、標(biāo)識(shí)，做好醫(yī)療廢物處置交接時(shí)間、種類、重量等登記工作。醫(yī)療廢物交送有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置機(jī)構(gòu)集中處置。

總之，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)制度，推動(dòng)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)；規(guī)范用藥行為，落實(shí)院感制度、醫(yī)療廢棄物處理制度。切實(shí)保障人民群眾醫(yī)療安全。

武勝縣第三人民醫(yī)院

201*年8月17日

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，

********醫(yī)院按照《****區(qū)201*年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案》組織相關(guān)人員進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真組織

我們召開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)整頓工作會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格按照《****區(qū)201*年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作。二、自查基本情況

（一）機(jī)構(gòu)自查情況：********醫(yī)院是********舉辦的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為********提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。我院已經(jīng)按要求辦理了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定的范圍開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

（二）人員自查情況：我院現(xiàn)有工作人員16人，主治醫(yī)

師1名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師9名（含助理醫(yī)師），護(hù)師2名，護(hù)士1名，藥師1名。我院從未多范圍注冊(cè)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫(yī)學(xué)證明書(shū)》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)。（三）重視醫(yī)療安全，提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。參照病歷管理規(guī)定，完善門(mén)診登記制度，規(guī)范門(mén)診登記。

（四）院內(nèi)交叉感染管理情況：成立有院內(nèi)交叉感染管理

領(lǐng)導(dǎo)小組，經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。

（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”。

（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)

療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報(bào)告情況：我院建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情報(bào)告每月開(kāi)展自查，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。（八）藥品管理自查情況：我院全部使用國(guó)家基本藥物，藥品供應(yīng)由正規(guī)醫(yī)藥批發(fā)公司采購(gòu)配發(fā)，全部零差率銷售，從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。三、存在不足

（一）、由于資金投入不足，有些醫(yī)療設(shè)備未能配備或得不到及時(shí)維護(hù)與更新，阻礙了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，發(fā)展的后勁不足。

（二）、受人員以及經(jīng)費(fèi)所限，工作人員普遍配備過(guò)少工作量較大，外出進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，影響了服務(wù)水平向更高層次提高。

（三）、部分醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自

我防護(hù)工作。

（四）、需要加強(qiáng)處方的管理與使用，建立處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)

展處方點(diǎn)評(píng)工作。規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用，建立抗生素分級(jí)管理制度。

（五）、對(duì)醫(yī)院執(zhí)業(yè)活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)不足，院內(nèi)監(jiān)督檢查還不是很到位，相關(guān)規(guī)章制度不健全或執(zhí)行不力。

我院以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)《****區(qū)201*年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案》會(huì)議精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，按時(shí)完成了整改工作，現(xiàn)申請(qǐng)予以現(xiàn)場(chǎng)審核。

********醫(yī)院

201*年5月8日

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