醫(yī)療質量安全核心制度執(zhí)行情況報告

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行情況報告

在繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動中，全院職工在院領導的帶領下，以病人為中心，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內容，并結合工作實際認真加以貫徹，使我院的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全得到進一步的提高。一、管理組織

1、院醫(yī)療質量管理委員會主任委員由院長、總書記李揚帆擔任，各委員由業(yè)務院長、醫(yī)務科長、護理部主任以及臨床科室主任等組成，辦公室設在醫(yī)務科，全面負責日常工作。院醫(yī)療質量委員會每季度召開一次全委會，會議例行聽取上一季度全院醫(yī)療質量管理情況報告；會議重點討論當前醫(yī)院在醫(yī)療質量管理實施中存在的問題，并議定改進的辦法。

2、科室醫(yī)療質量管理小組

全院臨床、醫(yī)技科室均成立了以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，共19個。小組在院醫(yī)療質量委員會領導下工作，負責醫(yī)療制度在本科內醫(yī)療核心制度的實施、評價、監(jiān)督。臨床科室設兼職病案質控員一名。

小組每月召開一次工作會議，學習、討論如何貫徹院醫(yī)療質量委員會布置的工作；討論本科在執(zhí)行中存在的問題，并擬出整改的辦法；檢查上次會議整改決策的執(zhí)行情況。

二、質量管理制度及實施方案

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》，根據(jù)《四川省醫(yī)院復查及管理評價標準》，結合我院的實際情況，對原有的醫(yī)療制度及實施方案進行了補充和修訂，具體如下：

1、修訂了十六項核心醫(yī)療制度在內的二十四項制度；2、西充縣人民醫(yī)院規(guī)章制度及崗位職責；3、醫(yī)療、醫(yī)技環(huán)節(jié)質控標準表；4、病歷書寫規(guī)范；

5、規(guī)范新技術與新項目準入審核流程；6、住院病歷終末質量評分表；7、診療技術操作常規(guī)；

8、完善了侵入性檢查/治療知情同意書、手術知情同意書、病員自動出院或轉院同意書等醫(yī)療特殊告知書。

醫(yī)務科

二OO七年十二月五日

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臨床輸血管理制度

一、輸血原則

1、臨床輸血應當遵照合理、科學的原則，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

2、檢驗科必須優(yōu)先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。

3、對一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠敚�非輸不可的要通過患者自體輸血或動員家屬、親友互助獻血或輸血液代用品。

4、對血紅蛋白在9克以上或手術用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻血外，原則上不得申請用血。

5、晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屬或親友供血。

6、治療性用血，80以上應輸成分血。二、用血申請、審批

1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向家屬說明同種異體血的不良反應和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，無家屬的無意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或帶班院長同意、備案，并記入病歷。

2、申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《用血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關并簽字，報醫(yī)務科審核、簽字、登記后連同授血者血樣送交檢驗科備血。

3、急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血，由上級醫(yī)師簽字（或補簽字）后直接交檢驗科供血；500ml1600ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大于1600ml經(jīng)醫(yī)務科批準；大于4000ml時，報醫(yī)院領導審核簽字。

4、對擇期手術者，應大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動員家屬或親友獻血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫《臨床輸血通知單》，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)務科審批后施行。

5、治療用血，對慢性病人血紅蛋白在9克以下，應采用成份輸血，缺什么補什么，由臨床醫(yī)師申請，科主任簽字，由醫(yī)務科審批方可供血。三、輸血登記

凡臨床輸血（包括成份血），都要上報醫(yī)務科登記（急診患者輸血可不登記），半年公布一次，并向分管領導匯報。四、輸血反饋

臨床輸血要填寫《用血申請單》，輸血后要對輸血（包括成份輸血）后的有關情況認真填寫《輸血反應記錄》送檢驗科，檢驗科每月將反饋意見、分析結果上報醫(yī)務科、分管院長。

三級醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度，逐級負責，逐級請示。

2、住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，每日上午、下午至少各查房一次。查房內容包括：系統(tǒng)巡視、檢查所管病人的全面情況；對危重病人隨時視察處理，對新入院、手術后、疑難、待診斷的病人要重點巡視；及時、主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活安排等方面意見。

3、主治醫(yī)師每日查房一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內容包括：對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、手術后、危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取、指導住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；傾聽病人的陳述，了解病人的病情變化，并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫治質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。

4、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，每周查房12次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。查房內容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計劃，重點解決疑難病例；親自詢問所查病人的診療情況和病情變化；聽取各級醫(yī)師、護士對診療、護理工作的意見；決定重大手術、特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案、護理質量；結合臨床并例進行教學工作，講解有關重點疾病的新進展，考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”的掌握情況。

5、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進行。上級醫(yī)師查房前，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。上級醫(yī)師查房，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

6、對于急危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時檢查病人。

7、對新入院或新轉入院病人，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。危重病人住院期間24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術前、后應有手術主刀醫(yī)師查房。

8、對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者，上級醫(yī)師查房是時應有分析意見，更改、調整診治方案應有分析記錄。

9、院領導以及機關各科負責人，應有計劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處前查；服藥、注射、處后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術室

1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料。

2、實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。

3、手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

5、除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。五、檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。

4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、醫(yī)學影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量及質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。十、特殊檢查室（如心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時查對科別、姓名。交接班制度

1、各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

2、各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3、交班具體要求：

(1)護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。

(2)交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

(3)護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

(4)醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。

(5)交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推委。

(6)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

(7)其他醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。

危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持�？浦魅位蛘�（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科室協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救病人。2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記錄應按照要求書寫。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交代。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。6、安排權威的專門人員及時向家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

7、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

10、各科每日須留12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

1、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載與病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應填寫時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷書寫的基本要求：

（！）新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見…等，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）書寫力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審核修正并簽字。

（4）再次入院者應寫再次住院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄中。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，危重病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細的填入病程記錄內或另附手術記錄單。（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

（10）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（12）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（13）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

5、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。

5、醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

6、醫(yī)院必須設專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。

7、對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

8、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。9、病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內回收病歷，并注意檢驗首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

10、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。

11、醫(yī)院應有病歷的安全管理制度，設施與具體措施能到位。病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。12、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

13、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應予以保密。14、二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)

院日均門診量的比不得少于1：300。

會診制度

1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需�？茣�診的輕病員，可到�？茩z查。

3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4、科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

5、院內會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。

7、科內、院內、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

術前討論制度

1、凡擇期手術病例，科室必須組織術前討論，并詳細記錄。2、按照技術職責權限和范圍，確定手術醫(yī)師、助手以及麻醉

醫(yī)師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

4、凡危險性較大的手術、新開展的手術、截肢術、診斷未明

確的探查手術、手術后病情危重須進行的第二次手術，除術前要仔細討論外，科主任還應選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔任手術者，并報醫(yī)務科、業(yè)務副院長批準，必要時應由醫(yī)務科組織有關專家參與討論。

5、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出

診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。

6、制定手術方案，預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以

及相應的預防措施，確定術后觀察注意事項、護理要求等。

7、討論時，參加人員應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見

均應有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論，然后由科主任簽字。

8、急診手術必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商

后，確定手術方案、步驟、應對術中可能出現(xiàn)的問題的方法，按技術職責權限范圍規(guī)定，確定術者、助手等。做好術前談話，并履行簽字手續(xù)。

9、術前討論意見及結論應及時書寫成《術前討論記錄單》，

并及時納入病案。疑難病例討論制度

1、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病

例。

2、凡遇疑難病例，均應組織集體討論。討論分為科內討論、

科間討論。

3、入院一周未確診的病例，應組織科內討論。科內討論由經(jīng)

治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任醫(yī)師）主持，組織科內有關人員參加。組織討論前，經(jīng)治醫(yī)師應事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，并報告病情。

4、入院兩周未確診的病例，應組織科間討論�？崎g討論由經(jīng)

治科主任提出，報請醫(yī)務科組織全院相關科室的專家參加討論。科間討論由經(jīng)治科主任主持，必要時也可邀請醫(yī)務科派人主持，以便于各項工作的協(xié)調，盡早制定診療方案�？崎g聯(lián)合討論時，由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。

5、參加討論人員，應認真討論，以便盡早明確診斷，提出治

療方案。討論結果，由主持人負責總結。

6、討論過程中，主管醫(yī)師應做好書面記錄。《疑難病例討論

記錄本》應記錄的內容包括：

（1）討論日期；

（2）主持人及參加人員的專業(yè)技術職務；（3）病情報告；（4）討論目的；

（5）參加討論人員的發(fā)言、討論意見等；（6）討論結果。

7、討論最后形成的確定性或結論性意見，主管醫(yī)師應及時納

入病案。

死亡病例討論制度

1、凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務科和院領導。

3、用于做尸檢的病例，須在病理報告做出后的一周內進行。4、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科人員參加。

5、死亡病例討論的目的是；分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓。

6、死亡病例討論的重點為：病例診斷的經(jīng)過及依據(jù)，治療搶救措施及過程的分析和意見，死亡原因的分析，診療過程中的經(jīng)驗與教訓總結等。

7、死亡病例討論會要有完整的討論記錄，整理后由科主任、主治醫(yī)師簽字確認，入病案存檔。

8、不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

首診負責制度

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4、首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。

6、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院。因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師（必要時由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。10、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

手術分級管理制度

1、省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內衛(wèi)生資源的情況，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關。

2、分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。

3、三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫(yī)院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。

4、醫(yī)院實行手術分級管理范圍應與其醫(yī)院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。

5、醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

6、醫(yī)院應根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)確定出手術級別，建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部等）手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔。

7、各級醫(yī)師的授權必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權。

8、對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應由醫(yī)療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。

9、對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術（診療技術），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。

10、嚴格執(zhí)行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫(yī)療風險以及手術后并發(fā)癥的防范措施等內容。

11、各級手術醫(yī)師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者（或第一助手）向病人（或委托授權人）及其家屬就病人病情、手術方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之，并有簽字認可。

12、如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或委托授權人）及其家屬同意。

13、手術/或有創(chuàng)操作記錄應由手術者（或第一助手）負責術后24小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程錄應手術者（或第一助手）負責在術后8小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應記錄對術后并發(fā)癥預防、標本去向等項內容。

分級護理制度

臨床護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理級別，由醫(yī)師根據(jù)患者病情的輕重緩急，以醫(yī)囑形式下達。特級護理

1、適用對象：

⑴病情危重，隨時需要進行搶救的患者；⑵各種復雜或新開展的大手術后的患者⑶嚴重外傷和大面積燒傷的患者⑷某些嚴重的內科疾患及精神障礙者；⑸入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者2、護理要求：

⑴根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員24小時專人護理；⑵嚴密觀察病情變化和生命體征變化；

⑶制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑；

⑷及時準確地填寫特別護理記錄單，詳細記錄患者的病情變化；

⑸備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

⑹認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥；⑺了解患者心理，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育。一級護理：

1、適用對象：

⑴病情危重，尚需絕對臥床休息的患者；

⑵生活不能自理，或部分可以自理但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2、護理要求：

⑴定時巡視病房，密切觀察病情變化及生命體征；⑵制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單；

⑶按需準備搶救藥品和器材，做好各種應急準備；⑷認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥；⑸觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。二級護理

1、適用對象：

⑴急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；⑵慢性病限制活動，或生活大部分可以自理的患者。2、護理要求：

⑴定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)護理；⑵協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)。

⑶按要求做好一般護理記錄單的書寫，病情變化時及時記錄。三級護理

1、適用對象：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。

2、護理要求：

⑴每日巡視患者兩次，觀察病情；

⑵按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；

⑶督促患者遵守院規(guī)，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；⑷進行健康教育及康復指導。

友情提示：本文中關于《醫(yī)療質量安全核心制度執(zhí)行情況報告》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，醫(yī)療質量安全核心制度執(zhí)行情況報告：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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