第一篇：小學(xué)學(xué)生安全管理協(xié)議書(shū)

水富縣博愛(ài)小學(xué)學(xué)生安全管理協(xié)議書(shū)

學(xué)生是祖國(guó)的未來(lái)和希望，使他們順利地受完九年義務(wù)教育，防止校內(nèi)外一切不安全事故的發(fā)生，是家庭、學(xué)校共同的義務(wù)和責(zé)任。家長(zhǎng)是學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，家長(zhǎng)應(yīng)密切配合學(xué)校，規(guī)范他們的言行，杜絕一切不安全事故，創(chuàng)建和諧平安校園。為此，根據(jù)我校實(shí)際，特?cái)M定以下十條，望家長(zhǎng)配合學(xué)校教育、督促子女嚴(yán)格遵守。

一、按時(shí)到校，在上學(xué)、放學(xué)路上，遵守交通規(guī)則，走人行道與斑馬線，會(huì)看和遵守交通信號(hào)燈，并做到一停二看三通過(guò)。嚴(yán)禁學(xué)生行走鐵路和高速路。文明行車，不坐無(wú)牌無(wú)證車輛，在公交車站排隊(duì)等候上車，不在車上打鬧，不搶占座位，不把頭和手伸出窗外。嚴(yán)禁吊、爬機(jī)動(dòng)車輛。禁止未滿12周歲的學(xué)生騎自行車上學(xué), 往返路途安全概由學(xué)生自行負(fù)責(zé)。

二、禁止學(xué)生制造、玩弄和攜帶易燃易爆物品、槍支和管制刀具到校。

三、嚴(yán)禁學(xué)生私自下河、下塘、溝洗澡，河邊踩水。禁止學(xué)生在校使用手機(jī)和攜帶到校。禁止學(xué)生在校吸煙和吸食有毒有害物品。

四、禁止學(xué)生抽煙、酗酒、賭博和進(jìn)入營(yíng)業(yè)性歌舞廳、ok廳、游戲廳、網(wǎng)吧、臺(tái)球室。嚴(yán)禁學(xué)生購(gòu)買、食用不潔食物或過(guò)期、變質(zhì)食品。

五、禁止學(xué)生觀看、宣傳色情、兇殺、迷信的書(shū)刊和錄像。

六、嚴(yán)禁學(xué)生在校違章用電和違章操作電器設(shè)備。

七、經(jīng)常注意學(xué)生有無(wú)打、砸、搶、偷等不良行為，并嚴(yán)加防范與教育。

八、嚴(yán)禁學(xué)生翻越欄桿、窗臺(tái)和危險(xiǎn)建筑物，禁止學(xué)生路過(guò)危險(xiǎn)地段或參加不安全的活動(dòng)。

九、學(xué)生未經(jīng)家長(zhǎng)同意，不得在他人家住宿或隨便離家。上課期間不得出校門(mén)，未經(jīng)老師同意不得離校。放學(xué)后及時(shí)離校，若在校逗留發(fā)生安全事故由學(xué)生自行負(fù)責(zé)。

十、嚴(yán)禁學(xué)生違反《小學(xué)生守則》、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》，杜絕一切不安全事故，自覺(jué)遵守學(xué)校安全規(guī)定。

以上條款，學(xué)校、教師只負(fù)責(zé)大力宣傳，對(duì)學(xué)生嚴(yán)加教育，若你子女置若惘聞，不遵照?qǐng)?zhí)行，所造成的一切損失和后果，概由學(xué)生本人和家長(zhǎng)承擔(dān)（意外事故，參保的學(xué)生，可由保險(xiǎn)公司按規(guī)定賠償）。此協(xié)議書(shū)一式二份。學(xué)校、學(xué)生個(gè)人各執(zhí)一份。從學(xué)生入校生效，離校終止。

學(xué)校負(fù)責(zé)人(簽章):學(xué)生（簽章）：

學(xué)生家長(zhǎng)(簽章):

水富縣博愛(ài)小學(xué)

年月

第二篇：學(xué)生外宿協(xié)議書(shū)

郝崗一中學(xué)生外宿安全協(xié)議書(shū)

為了提高外宿學(xué)生的安全意識(shí)、法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)和規(guī)范外宿學(xué)生安全管理，保障外宿學(xué)生的安全，促進(jìn)學(xué)生身心健康發(fā)展，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，由學(xué)生本人、學(xué)生家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人本著平等自愿的態(tài)度，與校方簽訂本協(xié)議。

一、凡申請(qǐng)辦理外宿的學(xué)生，必須履行以下承諾：

1、自覺(jué)接受學(xué)校安全紀(jì)律教育，遵守校紀(jì)校規(guī)，維護(hù)學(xué)校形象；

2、外宿期間必須按時(shí)回家，不上網(wǎng)、不溜冰、不違法亂紀(jì)；同時(shí)保證按時(shí)到校上操、上課學(xué)習(xí)；多次遲到或不到校取消其外宿資格。

3、如發(fā)生影響(小編推薦你關(guān)注好范文 網(wǎng)m.weilaioem.com)學(xué)生健康和安全等方面的特殊情況，外宿學(xué)生必須服從學(xué)校在住宿方面的統(tǒng)一管理；

4、外宿學(xué)生須向?qū)W校及班主任提供詳細(xì)的外宿地址，監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系電話;

5、家長(zhǎng)每天早晚要準(zhǔn)時(shí)到校門(mén)口接送學(xué)生，不帶外宿證或無(wú)人來(lái)接不準(zhǔn)外宿。

6、學(xué)生外宿期間在校外所發(fā)生的一切安全責(zé)任由學(xué)生本人及其家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

二、各班班主任對(duì)申請(qǐng)外宿學(xué)生的申請(qǐng)理由和住宿地安全情況進(jìn)行審核，學(xué)校對(duì)外宿學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一管理，如出現(xiàn)不符合規(guī)定的現(xiàn)象，有權(quán)要求學(xué)生回校住宿。

三、外宿學(xué)生如違反上述規(guī)定，必須立即回校住宿，并按照學(xué)校相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，自學(xué)生告知學(xué)校停止外宿行為并搬回學(xué)校宿舍之日終止。

五、本協(xié)議書(shū)家長(zhǎng)與校方簽訂后由學(xué)校保管。

班主任簽字：學(xué)生簽字:

家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽字:

學(xué)校 蓋 章：聯(lián)系電話：

詳細(xì)住址：

簽訂時(shí)間：201*年月日

第三篇：外宿學(xué)生協(xié)議書(shū)

外宿學(xué)生協(xié)議書(shū)

為維護(hù)學(xué)校的正常教學(xué)秩序和保障學(xué)生的自身安全，結(jié)合我校實(shí)際，在學(xué)校附近家屬區(qū)需回家住宿和有疾病需回家住宿治療的學(xué)生。經(jīng)學(xué)校研究同意。特指定以下協(xié)議和要求

1、 教師子女必須由家長(zhǎng)帶領(lǐng)。

2、 學(xué)校東墻家屬樓子女和七三四家屬院子女須寫(xiě)出申請(qǐng)并經(jīng)學(xué)校審批同意后方可在家住宿。

3、 有疾病學(xué)生需在家用藥的，必須出具縣級(jí)以上醫(yī)院診斷證明，申請(qǐng)后經(jīng)學(xué)校審批同意后方可在家治療一周時(shí)間，如超過(guò)一周要求辦理休學(xué)手續(xù)，等在家治療康復(fù)后可申請(qǐng)復(fù)學(xué)。

4、 在家住宿學(xué)生必須由家長(zhǎng)接送，如果發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)一次不接送學(xué)生的，學(xué)校立即取消該生回家住宿資格。

5、 在家住宿的學(xué)生必須按時(shí)上課，不得遲到或缺課，如有特殊情況及時(shí)告知學(xué)校或班主任，否則學(xué)校立即取消該生回家住宿資格。

6、 以上幾條，除教師子女在家吃飯外，其余學(xué)生經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后只允許在家住宿，一日三餐必須在學(xué)校，不得私自回家，如果發(fā)現(xiàn)，學(xué)校將取消其在家住宿資格。

7、 凡學(xué)校批準(zhǔn)回家住宿的學(xué)生，其安全事宜由家長(zhǎng)完全負(fù)責(zé)。

8、 家長(zhǎng)同意后，可在下面簽字，否則學(xué)校不予辦理外出手續(xù)。

班主任：

家 長(zhǎng)：

楊莊鎮(zhèn)一中

201*年9月1日

第四篇：寄宿制小學(xué)學(xué)生安全管理協(xié)議書(shū)

宿制小學(xué)學(xué)生安全管理協(xié)議書(shū)

各位家長(zhǎng)：

當(dāng)您好的孩子第一天步入我校，我們就共同擔(dān)負(fù)起教育您子女的重任。你的孩子能健康成長(zhǎng)，茁壯成材，已成為我們共同的奮斗目標(biāo)。校園安全是學(xué)校工作，特別是我們的寄制小學(xué)狠抓安全工作就更為突出。另外，隨著社會(huì)一些不良風(fēng)氣對(duì)青少年的影響，加強(qiáng)學(xué)生的思想品德教育也成為學(xué)校工作的重點(diǎn)之一。作為一名家長(zhǎng)，您不僅僅希望自己的孩子能夠成材，更迫切希望自己的孩子能夠成人。為了能更好地教育您的子女，使他們提高自身安全防范意識(shí)，安全、健康地成為一名品學(xué)兼優(yōu)的學(xué)生，現(xiàn)將學(xué)校的一些制度和想法提供給家長(zhǎng)，懇請(qǐng)各們家長(zhǎng)給予配合，相互支持，共同管理。

1.家長(zhǎng)是學(xué)生的第一監(jiān)護(hù)人。學(xué)區(qū)決定各村的一至四年級(jí)全部到校住宿。如家長(zhǎng)執(zhí)意讓學(xué)生跑校的住校生回家與返校途中，家長(zhǎng)一定要親自接送，負(fù)責(zé)路途安全，在往返途中發(fā)生的任何事故或不愉快，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

2.在校學(xué)生突病或有其它突發(fā)事件時(shí)，學(xué)校要及時(shí)采取措施，并通知學(xué)生家長(zhǎng)，家長(zhǎng)應(yīng)積極配合。否則，后果自負(fù)。

3.學(xué)校嚴(yán)禁將不安全器械（各種刀具、斧頭、鐵棍等）帶到校園，要求家長(zhǎng)及時(shí)檢查自己的孩子是否擁有不安全器械，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，如帶入學(xué)校一經(jīng)查證給予勸退處分，并報(bào)當(dāng)?shù)貦C(jī)關(guān)給予解決。若學(xué)生具有危險(xiǎn)行為，學(xué)校已告誡家長(zhǎng)，家長(zhǎng)未行使監(jiān)護(hù)人職責(zé)，學(xué)生違反的，后果自負(fù)。

4.家長(zhǎng)應(yīng)教育子女在回家、返校途中不得坐農(nóng)用三輪車或其它不安全車輛。不得坐超載或沒(méi)有手續(xù)的客運(yùn)車。徒步或騎車的必須遵守交通法則，冬季建議家長(zhǎng)安排學(xué)生在下午2點(diǎn)到下午5點(diǎn)之間返校，以避免天

黑出現(xiàn)安全問(wèn)題。

5.家長(zhǎng)在學(xué)生節(jié)假日開(kāi)學(xué)后不能返校時(shí)，請(qǐng)于當(dāng)晚及時(shí)通知校方。聯(lián)系電話xxxxxxx，以便查證，學(xué)生節(jié)假日不留校。望家長(zhǎng)合理安排好孩子的生活用品。

6.家長(zhǎng)教育子女安全使用一切電力設(shè)施，學(xué)校、宿舍、教室一切電力設(shè)施，學(xué)生只能正常使用，出現(xiàn)損壞或異常時(shí)，由班主任或電工處理，嚴(yán)禁學(xué)生自行處理，違者后果自負(fù)。

7.為了孩子的健康成長(zhǎng)，學(xué)生患有疾病不能正常參加學(xué)�；顒�(dòng)的，家長(zhǎng)必須通知校方，如隱瞞不說(shuō)的，出現(xiàn)任何事故責(zé)任自負(fù)。希望勞動(dòng)生產(chǎn)率妥善處理好各種上，當(dāng)與他人發(fā)生矛盾時(shí)，及時(shí)報(bào)告班主任或生活教師，正確合理解決矛盾，發(fā)生打架的學(xué)校將嚴(yán)肅處理。 8.家長(zhǎng)應(yīng)教育子女有事請(qǐng)假，凡私自離校的后果自負(fù)。

9.學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生染發(fā)，穿哥裝異服，家長(zhǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。望基給予孩子買衣服時(shí)，考慮是否符合小學(xué)生身份。

10.家長(zhǎng)應(yīng)教育子女，注意冬季煤氣、用火、用電、飲食、衣著、生病和出行等日常應(yīng)具備的安全意識(shí)。增強(qiáng)日常安全防范意識(shí)，不靠近危險(xiǎn)環(huán)境，不參與危險(xiǎn)行動(dòng)。

家長(zhǎng)簽字：學(xué)生：

第五篇：張北希望小學(xué)學(xué)生安全管理協(xié)議書(shū)

張北希望小學(xué)學(xué)生安全管理協(xié)議書(shū)

（征求意見(jiàn)稿）

為了維護(hù)學(xué)校的正常教學(xué)秩序，保護(hù)少年兒童的身心健康，防止安全事故的發(fā)生，及時(shí)處理好有關(guān)安全衛(wèi)生事故，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》訂立此協(xié)議書(shū)，由學(xué)校與學(xué)生、學(xué)生家長(zhǎng)共同遵守。

一、學(xué)校的責(zé)任：

1、學(xué)校對(duì)全體學(xué)生進(jìn)行必要的安全和自我保護(hù)教育，建立建全安全管理制度，預(yù)防和消除教育教學(xué)環(huán)節(jié)中存在的安全隱患；當(dāng)學(xué)生安全事故發(fā)生時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施救助受傷學(xué)生。

2、據(jù)中華人民共和國(guó)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第九條中的十二條規(guī)定造成學(xué)生的傷害事故由學(xué)校依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。學(xué)校履行的是教育、管理、保護(hù)職責(zé)，不是監(jiān)護(hù)職責(zé)。

3、學(xué)生發(fā)生學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任的安全事故，學(xué)校應(yīng)積極配合家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）及相關(guān)當(dāng)事人處理好相關(guān)事項(xiàng)。

4、嚴(yán)禁教職員工侮辱、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果學(xué)校要根據(jù)情節(jié)對(duì)教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分。

5、 學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校應(yīng)積極采取措施，防止事故擴(kuò)大，事后應(yīng)積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠(限入保的)。

二、學(xué)生及家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)的責(zé)任

1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人為學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。家長(zhǎng)應(yīng)知曉并承擔(dān)以下教育管理或相關(guān)責(zé)任。

2、學(xué)生造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校 1

期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。學(xué)生家長(zhǎng)（或其他監(jiān)護(hù)人）應(yīng)與

學(xué)校、班主任及時(shí)溝通聯(lián)系，學(xué)生特異體質(zhì)或患有特定疾病以及行為情緒有異常

情況，隨時(shí)通告班主任。了解掌握學(xué)生在校、離校、返校時(shí)間。

3、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害或財(cái)產(chǎn)受

到損害的，應(yīng)由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任，因自身造成傷害的，由本人負(fù)責(zé)。如給他

人造成傷害的，一般由學(xué)生或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任。

4、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離校回家，非學(xué)校或教師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉

戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。禁止學(xué)生在校內(nèi)“奔跑打鬧”如果不

聽(tīng)從教育發(fā)生事故者，責(zé)任自負(fù)。節(jié)假日學(xué)生自行滯留學(xué)�；蜃孕械叫０l(fā)生的事

故，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、嚴(yán)禁教職工侮辱、體罰和變相體罰學(xué)生，因此造成后果的由教職工本人

負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對(duì)教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分和經(jīng)濟(jì)處罰。但教職員工履行

職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

6、學(xué)校開(kāi)展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因?qū)W生不聽(tīng)指揮，違背有關(guān)規(guī)定，自己造成

意外傷害的，由學(xué)生承擔(dān)責(zé)任；他人造成傷害的應(yīng)由他人承擔(dān)責(zé)任。日常上課期

間，學(xué)生未到校或私自離校，學(xué)校知道后應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)生因此造

成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

7、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)；嚴(yán)禁在校

內(nèi)騎自行車，違者出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)。

8、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩鞭炮、玩銳刃鈍器物等，因此發(fā)生

的賠償糾紛，應(yīng)由肇事者承擔(dān)負(fù)責(zé)。

9、家長(zhǎng)應(yīng)督促孩子按時(shí)上學(xué)、上課，放學(xué)及時(shí)回家。學(xué)生因事、因病不能

到校，家長(zhǎng)要及時(shí)向老師請(qǐng)假；學(xué)生無(wú)故擅自缺課，老師會(huì)及時(shí)告知家長(zhǎng)。在學(xué)

校不知情的情況下，學(xué)生無(wú)故缺課，以及學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上的安全家長(zhǎng)自行負(fù)

責(zé)。

10、節(jié)假日學(xué)校不舉行補(bǔ)課等活動(dòng)，家長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孩子的監(jiān)管，確保不出安

全事故。

三、事故責(zé)任：（依據(jù)《學(xué)生傷害處理辦法》中華人民共和國(guó)教育部第12號(hào)

令）

1、學(xué)生或者未成年人學(xué)生監(jiān)護(hù)人由于過(guò)錯(cuò)有下列情形之一，造成學(xué)生傷害事

故，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任：（1）學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定、違反社會(huì)公共行

為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實(shí)施按其年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險(xiǎn)

或者可能危及他人的行為的；（2）學(xué)生行為具有危險(xiǎn)性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、

糾正，但學(xué)生不聽(tīng)勸阻、拒不改正的；（3）學(xué)生或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體

質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的；（4）未成年人學(xué)生的身體狀況、行為、

情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)職責(zé)的。

2、因下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校已履行了相應(yīng)職責(zé)，行為并無(wú)

不當(dāng)?shù)�，無(wú)法律責(zé)任：（1）來(lái)自學(xué)校外部的突發(fā)性事。（2）學(xué)生有特異體質(zhì)、特

定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難于知道的，在學(xué)�；顒�(dòng)中出現(xiàn)事故

的學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。（3）其他意外因素造成的

3、下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身傷害后果的事故，學(xué)校行為并無(wú)不當(dāng)?shù)模?/p>

不承擔(dān)事故責(zé)任。（1）在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的。（2）在

學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的。（3）在放學(xué)后，節(jié)假日或者假期等學(xué)校

工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)校或者自行到校外發(fā)生的；家長(zhǎng)自愿組織的早晚

自習(xí)，節(jié)假日上課。（4）其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

4、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第

三人承擔(dān)賠償責(zé)任。學(xué)生本人如給他人造成損害的，一般由學(xué)生家長(zhǎng)承擔(dān)賠償責(zé)

任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

5、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩易爆物品、玩銳刃鈍器物，打鬧、打

架，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事方負(fù)責(zé)。

6、學(xué)生到校后嚴(yán)禁私自外出，外出需班主任（同家長(zhǎng)聯(lián)系確認(rèn)）簽寫(xiě)請(qǐng)假條

后方可外出。因?qū)W生私自外出校園造成的傷害學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

7、學(xué)校規(guī)定學(xué)生不準(zhǔn)站在窗臺(tái)上從事擦窗戶之類的帶有危險(xiǎn)性的活動(dòng)，不準(zhǔn)

學(xué)生爬墻、爬樹(shù)、爬窗戶、不準(zhǔn)攀登高層建筑物。學(xué)生因違反規(guī)定造成的傷害學(xué)

校不負(fù)責(zé)任。

8、安全事故發(fā)生后，受傷害的學(xué)生，以教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦

法》之規(guī)定處理或依法向人民法院提起訴訟。家長(zhǎng)有權(quán)向?qū)W校管理工作提出質(zhì)疑、

建議，共同切磋適合學(xué)生特點(diǎn)，貼近學(xué)生實(shí)際的管理教育方式。

本協(xié)議書(shū)自簽字之日起生效。

本協(xié)議一式兩份，班主任持一份，期末交學(xué)校存檔，家長(zhǎng)持一份。

學(xué)生姓名：班級(jí)：家長(zhǎng)（簽字）：學(xué)生家庭地址：家長(zhǎng)聯(lián)系電話：班主任電話：學(xué)校電話：

201*年 11 月 1 日

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