迎評創(chuàng)甲簡報(bào)1

“迎評創(chuàng)甲”活動

簡報(bào)

（第一期）

臨沂市沂水中心醫(yī)院迎評創(chuàng)甲辦公室

201*年12月5日

我院啟動“迎接醫(yī)院等級評審，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院”工作

11月16日，我院在綜合樓五樓大禮堂召開“迎接醫(yī)院等級評審，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院”動員大會，大會上張?jiān)洪L宣讀了醫(yī)院迎評創(chuàng)甲實(shí)施方案，明確了目標(biāo)任務(wù)、工作思路、工作步驟和要求，普外一科和心內(nèi)一科作為科室代表表達(dá)了對這項(xiàng)工作的決心和信心，黨委書記、院長竇忠東作了重要講話，系統(tǒng)分析了我院為什么要“迎評創(chuàng)甲”、怎樣開展“迎評創(chuàng)甲”、“迎評創(chuàng)甲”存在的困難等問題，進(jìn)一步堅(jiān)定全院了攻堅(jiān)克難，迎難而上的必勝信心。

這是繼11月8日至9日我院參加山東省綜合醫(yī)院等級評審培訓(xùn)班后的重大舉措，標(biāo)志著我院“迎評創(chuàng)甲”工作正式啟動。三級綜合醫(yī)院評審對我院是一次重要的發(fā)展機(jī)遇，實(shí)現(xiàn)三甲醫(yī)院對醫(yī)院發(fā)展具有重要的戰(zhàn)略意義，對于醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、學(xué)科發(fā)展、個(gè)人深造都能提供一個(gè)更高更好的發(fā)展平臺。

動員大會之后，醫(yī)院專門成立了迎評創(chuàng)甲辦公室，全面負(fù)責(zé)迎評創(chuàng)甲的具體工作，并設(shè)立醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)等六個(gè)工作組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，配合迎評創(chuàng)甲辦公室開展工作。11月17日在十樓接待室召開迎評創(chuàng)甲辦公室成員第一次會議，張?jiān)洪L在會議上強(qiáng)調(diào)了辦公室工作的重要性和艱巨性，明確了迎評創(chuàng)甲辦公室職責(zé)和分工，并針對當(dāng)前的工作進(jìn)行了部署和安排。

會議之后，三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則相關(guān)內(nèi)容印發(fā)到相關(guān)科室并要求組織學(xué)習(xí)。為了更好的推動這項(xiàng)工作，由各科室推薦秘書，于11月23日在六樓學(xué)術(shù)報(bào)告廳舉辦了科室秘書培訓(xùn)班，對科室秘書的職責(zé)和任務(wù)進(jìn)行了明確，并對醫(yī)院評審的相關(guān)問題進(jìn)行了講解。張?jiān)洪L在培訓(xùn)班上再次強(qiáng)調(diào)，大家要有必勝的信心和勇氣，不要被困難嚇倒，同時(shí)要求各科對照標(biāo)準(zhǔn)，建立健全各項(xiàng)規(guī)

章制度，學(xué)會運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA原理，在醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)細(xì)節(jié)上下功夫，扎實(shí)整改，逐步推進(jìn)，

為了工作的進(jìn)一步開展和落實(shí)，迎評創(chuàng)甲辦公室對評審細(xì)則又進(jìn)行了任務(wù)分解，印發(fā)到相關(guān)職能科室。由于細(xì)則中有些內(nèi)容相互交叉，為了分工明確，11月30日張?jiān)洪L召集醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部對細(xì)則中的交叉部分進(jìn)行了重新界定。

衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（201*）年版》是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)，其主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，結(jié)果判定模式是運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA原理，把每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”、“D檔、不合格”四檔�，F(xiàn)場評審的方式是對醫(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，是以管理重點(diǎn)系統(tǒng)追蹤與選擇病例個(gè)案追蹤方法，通過跟蹤一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，檢查所涉及各專業(yè)、科室、環(huán)節(jié)，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)、服務(wù)的連貫性、病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制等。

創(chuàng)建三甲，時(shí)不待我，勢在必行，全院必須統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，“人人參與迎評，事事關(guān)系創(chuàng)甲”，真抓實(shí)干，不走過場，從現(xiàn)在做起，從細(xì)節(jié)做起，有計(jì)劃，有步驟，逐步提高我院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的能力。

擴(kuò)展閱讀：迎評資題目1

4.1.1.1

【C】

1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。【B】符合“C”，并

院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見�！続】符合“B”，并

1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評價(jià)。2.院長從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。

醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1.1

4.1.1.2

【C】

1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。【B】符合“C”，并

1.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。

2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析�！続】符合“B”，并

1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評價(jià)，提出再改進(jìn)意見。

科室質(zhì)量管理組織

4.1.1.2

4.1.2.1

【C】

1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。

2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求�！綛】符合“C”，并

各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)�！続】符合“B”，并

用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和職責(zé)。

4.1.2.1

4.1.2.2

【C】

1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。

2.各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持�！綛】符合“C”，并

依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

【A】符合“B”，并

1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與

安全管理中發(fā)揮各自作用

4.1.2.2

4.1.3.1

【C】

1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。

3.對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。

【B】符合“C”，并

1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施�！続】符合“B”，并

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面

醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作

4.1.3.1

4.2.1.1

【C】

1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【B】符合“C”，并

1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。

2.對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并

用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

4.2.1.1

4.2.1.2

【C】

1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管�！綛】符合“C”，并

1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)。

4.2.1.2

4.2.2.1

【C】

1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。

2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【B】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。【A】符合“B”，并

對制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。

醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度

4.2.2.1

4.2.2.2

【C】

1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。

3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并

院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【A】符合“B”，并

用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。

醫(yī)療質(zhì)量管理，核心制度

4.2.2.2

4.2.2.3

【C】

1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

2.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作�！綛】符合“C”，并

對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施�！続】符合“B”，并

根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。

臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南

4.2.2.3

4.2.3.1

【C】

1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施�！綛】符合“C”，并

落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。

【A】符合“B”，并

在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。

有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度

4.2.3.1

4.2.4.1

【C】

1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

2.針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

3.建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【B】符合“C”，并

對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。

3.有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。

4.2.4.1

4.2.4.2

【C】

1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。

2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。【B】符合“C”，并

職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。

2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化�；颊甙踩�目標(biāo)

4.2.4.2

4.2.4.3

【C】

1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

2.有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。3.有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施�！綛】符合“C”，并

對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%【A】符合“B”，并

1.對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。2.對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確�；颊甙踩�的相關(guān)知識、培訓(xùn)。

4.2.4.3

4.2.5.1

【C】

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。

2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

【B】符合“C”，并

職能部門用1～2件臨床近期事實(shí)說明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動�！続】符合“B”，并

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說明，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。

醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量管理改進(jìn)方法

4.2.5.1

4.2.5.2

【C】

各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

【B】符合“C”，并

有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%。【A】符合“B”，并

有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。

科室質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量管理工

作

4.2.5.2

4.2.6.1

【C】

1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【B】符合“C”，并

定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【A】符合“B”，并

培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)

4.2.6.1

4.2.7.1

【C】

1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用�！綛】符合“C”，并

1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：

（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。

2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動�！続】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。

醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制

訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)

4.2.7.1

4.3.1.1

【C】

1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。

2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序�！綛】符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并

有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。

法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)

4.3.1.1

4.3.1.2

【C】

1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。

3.倫理委員會討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷�！綛】符合“C”，并

職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管�！続】符合“B”，并

醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。

醫(yī)學(xué)倫理委員會，醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。

4.3.1.2

4.3.2.1

【C】

1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

2.落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理。3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。

6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示�！綛】符合“C”，并

1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料【A】符合“B”，并

職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)分級管理。

4.3.2.1

4.3.3.1

【C】

1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。

2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定�！綛】符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)�！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)處置

預(yù)案

4.3.3.1

4.3.3.2

【C】

1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

2.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

【B】符合“C”，并

1.對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。

2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。

【A】符合“B”，并

職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。

4.3.3.2

4.3.4.1

【C】

1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。

2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書�！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求�！続】符合“B”，并

有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。

臨床科研項(xiàng)目中醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審

批程序

4.3.4.1

4.3.5.1

【C】

1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄�！綛】符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。

2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為�！続】符合“B”，并

有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

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