黑龍江省護理文書書寫規(guī)范 201*-10 25

黑龍江省護理文書書寫規(guī)范201*-10251、護理文書書寫基本原則：

護理文書記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。按護理級別執(zhí)行各項護理措施并記錄。2、護理文書書寫基本原則

護理文書書寫使用藍黑墨水筆，記錄者須簽全名。

試用期護士書寫的護理文書，由本醫(yī)療機構指定的執(zhí)業(yè)注冊護士即時審閱并簽名。書寫護理文書時使用規(guī)范漢字，簡體字，語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。

護理文書一律采用中華人民共和國法定計量單位：米m、厘米cm、毫米mm、

微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

護理文書中日期為單位數時，前面加零占位。例：201*-01-02

護理人員本人書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色筆雙線畫在錯字上，然后更正，簽名并簽日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級護理人員修改下級護理人員使用紅色墨水筆，在修改處的右側書寫修改內容及

修改日期并簽名。修改要保持原記錄清晰、可辨。

3、病歷中嚴禁修改的內容

病史、診斷、生命體征、各種檢查結果、醫(yī)囑、時間、姓名、性別、年齡、首頁客觀項目等。

4、體溫單的頂欄

手術后日數：填寫手術（分娩）后天數，以手術（分娩）次日為手術后第一日，依

次填寫直至14天為止。

第二次手術在日期欄內寫Ⅱ，手術后日數填寫同上。

若在第一次手術后的14天內再行第二次手術，則在第一次手術日數的后面畫一斜

線，再填寫“Ⅱ”。例如：術后日數12345/Ⅱ6/17/28/39/4。

5、體溫單書寫規(guī)范入院-十時十分

手術離病室-八時十五分術畢回病室-十時二十分轉入-十時五分分娩-二時十分

急診手術入院-四時十分死亡-四時十五分出院-十時十分

停手術回病房-十時二十分

轉入由接收科室填寫。注:原規(guī)定中為轉科。

手術要記錄離病室時間及手術回病室時間。

藥物降溫后的體溫數據，應記錄在護理記錄單上。6、體溫記錄的頻率

新入院患者每天測體溫、脈搏2次（6：00、14：00）。連續(xù)3天，無異常者改為每日14：00測體溫、脈搏1次。轉入的患者按新入院患者執(zhí)行（二院）體溫達到37.5℃及以上者，每日測體溫、脈搏4次（6：00、10：00、14：00、18：

00），至體溫恢復正常3天后改為每日1次。（隨意修改測溫本如37.5℃改為37.4℃、患者非固定測溫時間段體溫高于37.5℃，需將患者的名字登記在測4次體溫本上）

呼吸遵醫(yī)囑測量并記錄。7、體溫單書寫規(guī)范

體溫單只能單面使用，不可以正反面印刷和使用。

長期住院的精神、康復科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，

可采用自制記錄單記錄生命體征的測量值。

8、執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范

護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應對醫(yī)生填寫的醫(yī)囑單楣欄內容及頁碼等項目進行檢查，核對

無誤后方可執(zhí)行醫(yī)囑。（醫(yī)囑執(zhí)行單常見不排頁碼，容易丟失及術前已停止的醫(yī)囑又簽字執(zhí)行。年齡一項，醫(yī)生常漏記填寫歲，不明確此患者是12歲或12個月、12天）

護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應注意醫(yī)囑內容是否正確，如有疑問，及時與醫(yī)生溝通。

護士執(zhí)行醫(yī)囑必須工整簽署全名，同一患者有數條醫(yī)囑，且日期時間相同時，按醫(yī)

囑內容逐項（成組）簽名。

執(zhí)業(yè)注冊護士帶教進修、實習學生執(zhí)行醫(yī)囑后，由執(zhí)業(yè)注冊護士在簽名欄內左上角

簽名，右下角由執(zhí)行學生簽名。（本院暫不執(zhí)行）據體參見醫(yī)療規(guī)范。

執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥。如遇特殊情況未及時給藥，應將原因記錄在護理記

錄單上（必要時需患者家屬簽字認同）

每日醫(yī)囑執(zhí)行后，由專人核對并在最后一行核對欄內簽署全名。9、一般患者護理記錄

記錄原則：特殊檢查、治療、用藥、手術等前后應及時記錄。

記錄內容：重點記錄患者的病情變化、用藥反應、主訴、生命體征、皮膚、飲食、

排泄等異常情況，護理措施（處置）及效果。首次記錄內容：

患者的入院時間（辦手續(xù)、入科、首次記錄時間8小時內完成）病人的一般狀態(tài)

主訴：主要癥狀+體征+持續(xù)時間診斷

病人的生命體征：T、P、R、Bp

護理內容:護理級別、治療臥位、治療飲食、基礎護理、健康宣教、心理護理。護理問題、護理措施，護理效果，有意義的輔助檢查

治療原則，如為特殊用藥，應詳細記錄藥物的名稱、劑量、濃度、應用方法住院期間的記錄：

記錄頻率。根據本專業(yè)疾病特點，按照護理級別記錄頻率的要求記錄。

病情觀察。根據各專科特點記錄，主要記錄內容包括護理問題、護理措施、護理效

果等。（呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸狀態(tài)、咳嗽、痰的顏色性質、呼吸機使用情況等）

體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性。根據護理級別及疾病特點記錄生命體征！10、危重患者護理記錄

適用范圍：病情危重，需隨時觀察或監(jiān)護，以便進行搶救的患者。如嚴重的創(chuàng)傷、大出血、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產嬰兒等，屬于特別護理或一級護理級別中的危重患者

記錄頻率

日間至少2小時記錄一次。夜間至少4小時記錄一次。

病情有特殊變化時，隨時記錄。

因搶救患者未能及時記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記所有內容。

記錄內容

詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等情況。病情觀察及護理。

包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況。針對異常情況采取的措施以及處置后患者的反應、結果。具體要求參照一般住院

患者記錄標準

出入量的記錄內容與要求

入量包括每日飲水、食物中的含水量，TEN（胃腸內營養(yǎng)）、輸入液體、輸血量等。

為準確記錄口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數量，再折算含水量予以記錄。

出量：患者的大、小便量，嘔吐量、咳血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種

引流量等。

對尿失禁患者應設法留置導尿予以計量；

自行排尿者，記錄每次尿量或根據病情需要將24小時尿量集中于一個容器中測量

記錄。

出入量的統(tǒng)計：每日須小結（白班）、總結（24小時）各一次。白班于下班前小結出入量，用藍黑筆填入所畫的兩道藍線中。

夜班于次日晨7：00總結24小時出入量，用紅筆填入所畫的兩道紅線中。

夜班護士同時將24小時出入量轉記到體溫單上（例如：7月5日7：00總結的24

小時出入量記錄到體溫單7月4日欄內）。

擴展閱讀：護理文件書寫

1護理文件書寫的重要性

隨著社會的發(fā)展，人們的法律意識逐漸加強，在醫(yī)院里醫(yī)患糾紛逐漸升級，醫(yī)護人員隨時都可能成為潛在的被告。201*年國務院頒布《醫(yī)療事故處理條例》明確指出醫(yī)療行為引起的侵權訴訟實行“舉證責任倒置”因此醫(yī)療機構在沒有足夠合法、真實、有效的證據就意味著要承擔民事法律責任，護理文件已被納入病人有權復印的客觀資料也是在事故鑒定時必須向鑒定委員會提供的客觀材料之一。規(guī)范的記錄是舉證中證明護理行為是否及時恰當，是否導致不良后果的證據。任何遺漏、不真實、不規(guī)范都可使本來擁有的證據喪失。因此規(guī)范書寫護理文件、提高書寫質量是每位護理人員的責任和義務，也是為了保證護士和病人的合法權益。

2護理記錄當中的質量問題我院自201*年5月～201*年5月護理質量檢查中護理記錄單存在的共性問題如下：

2.1主觀判斷多，客觀病情記錄少。如病人目前病情相對平穩(wěn)、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等，護士應該真實客觀地記錄，不要加以主觀評價。

2.2護理記錄不能體現(xiàn)護理行為，偏重于醫(yī)療專業(yè)，過多地記錄疾病生理變化治療過程。重復醫(yī)療醫(yī)囑、轉抄錄制甚至抄襲病程錄。而已經實施的護理措施，觀察的病情變化，護理文件又未體現(xiàn)。如遵醫(yī)囑予消炎、止喘、化痰等對證治療，完善相關檢查。無具體的病情觀察、護理措施。如有無紫紺、呼吸是否急促?咳嗽、咳痰情況、能否平臥，是否給以氧氣吸入等，護理記錄空泛，無實質內容，不能為醫(yī)療提供參考。

2.3囑托性語言較多。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。2.4記錄不準確。如吐咖啡色液體少許，陰道流血不多，子宮收縮佳，囑其大量飲水。2.5連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。

2.6記錄不完善，護士隨時記錄意識不強。有的只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄，對臨時性病情觀察，護理措施記錄少或漏記，夜班尤為突出。關鍵的內容漏記。如消化道出血病人大便顏色性狀，腦出血病人神志、瞳孔、肢體肌力、感覺，使用利尿劑病人的尿量等漏記。2.7基礎護理內容記錄較少。如假性導尿病人陰囊、陰莖皮膚情況，禁食病人口腔黏膜情況，臥床病人防褥護理無記錄。

2.8護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述不一致。這與護士和醫(yī)生的溝通不夠，護士參與醫(yī)生查房、病情討論不夠有關。2.9書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫(yī)學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

2.10法律意識淡漠，缺乏自我保護意識。①如病情發(fā)生變化護士匯報醫(yī)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑未做任何記錄，有的醫(yī)生要求觀察未做處理，護士也未做任何記錄，后果不堪設想。②關鍵的數據、執(zhí)行時間等涂改。3護理文件書寫的原則

總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續(xù)、合法。內容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。

客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準確性：要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。4護理記錄內容及要求4.1病人方面的資料

4.1.1入院記錄：應記錄病人的主訴、簡要病史，與本次發(fā)病有關的過去史，采取的護理措施及效果。

4.1.2術前記錄：術前護理準備，病人的準備，交待的注意事項等。4.1.3術后記錄：手術當天記錄手術時間、麻醉方式、回室后病人情況、各引流管是否通暢?在位?引流液的性狀、切口敷料滲液情況。體位、飲食、肛門排氣情況，根據手術部位有所側重。

4.1.4患者新出現(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔心明天的手術，病人訴切口疼痛。

4.1.5特殊的檢查，有創(chuàng)傷性的操作：應記錄檢查名稱，操作名稱，時間，操作后病人的情況。如深靜脈置管、造影。

4.1.6對患者病情有意義的資料。如有機磷農藥中毒病人的心率、瞳孔、皮膚顏色溫度等判斷是否阿托品化。休克病人血壓、神志、尿量、末梢循環(huán)，以判斷休克是否好轉。

4.2護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮。

4.2.1護士所觀察的內容。如生命體征的變化，癥狀是否改善。如醫(yī)囑要求觀察的疼痛情況，陰道流血情況等記錄觀察結果。

4.2.2護理治療措施：如物理降溫，吸氧，導尿，吸痰，對病情有治療作用的護理措施。4.2.3預防護理并發(fā)癥的護理措施：防褥護理予翻身排背4次，每次3分鐘，口腔護理2次，骨折臥床病人可記為協(xié)助抬臀2次。

4.2.4幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。

4.2.5臨時性給藥：記錄藥名，劑量，用藥后病人的反應。4.2.6危重患者的搶救記錄：詳細記錄搶救的具體措施及整個病情變化，如神志、生命體征、瞳孔，心肺復蘇，除顫，所用藥具體時間精確到分，并準確記錄停止搶救的時間。4.2.7健康教育，康復指導：記錄宣教的主要內容，宣教形式，康復功能鍛煉。4.2.8護士巡視查房：可記為09：00巡視病房、病人靜脈輸液暢46滴/分。4.2.9護理效果：沒有達到的預期效果和采取措施后已取得的效果及出現(xiàn)的不良反應，要如實記錄，以便于下一班繼續(xù)觀察和處理。記錄的原則，有護理措施就應有護理效果。如輸液反應等。

在醫(yī)患矛盾日益緊張的形式下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者隨時會發(fā)生搶奪病歷，當場封存病歷現(xiàn)象，護理記錄的每一個字、每一句話、每一個符合都會成為證據，都代表一份法律責任，因此護士提高護理文件書寫質量，已刻不容緩。轉載請注明出自中國護士網詳細出處參考:-03-22/1882.html

1.5護理記錄單書寫要求及內容

來源：標準化辦公室日期：201*-10-字號：大中小

中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范1.護理文件書寫要求

1.5護理記錄單書寫要求及內容

護理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。護理記錄單分為危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單。

1.5.1危重患者護理記錄單

危重患者護理記錄單是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應根據�？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、年齡、科室、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、生命體征等病情記錄、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘

（危重護理記錄單格式見附表5）。

1.5.1.1眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號、記錄日期（年-月-日）頁碼等項目。1.5.1.2出入量包括對患者24小時內所有的入量和出量記錄，應定時總結�？偨Y的出入量用紅筆在文

字下雙線標識。

1.5.1.3生命體征記錄時間應具體到分鐘。常規(guī)每4小時測量1次，其中體溫至少每日測量4次。1.5.1.4病情記錄欄主要記錄患者在本班內病情變化、護理措施和效果。手術患者還應重點記錄麻醉方

式、手術名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。

1.5.1.5記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次。

1.5.2一般患者護理記錄單

一般患者護理記錄單是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士

簽名等（一般患者護理記錄單見附表6）。1.5.2.1眉欄同危重患者護理記錄。

1.5.2.2記錄內容包括患者病情變化、護理措施及護理效果等。

1.5.2.3記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般患者3～5天記錄1次，術后患者連續(xù)記錄3天。

1.5.3手術護理記錄單

手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料數量的記錄，應在手術結束后

及時完成。用藍黑筆填寫（手術護理記錄單見附表7）。

1.5.3.1記錄內容包括患者一般情況、手術中所用的器械、敷料的清點與核對及護理情況。1.5.3.2手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫(yī)療器具的標識，經核對后粘貼于手術護理記錄單的

背面。

1.5.3.3物品應及時清點，逐項準確填寫。

1.5.3.4手術中需交接班時，對所用器械、敷料、手術情況，由巡回護士如實記錄。1.5.3.5手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量無誤后告之醫(yī)師，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數量與術前不符，護士應及時與手術醫(yī)師共同查找，經科主任簽字后方可進行下

一步操作。

1.5.3.6“其他”欄內記錄術前訪視主要內容，術中、術畢的護理情況。

1.5.3.7器械護士、巡回護士在手術護理記錄上簽全名。

1.5.3.8手術護理記錄單及時放于病歷內保存。

護理文書記錄中常見缺陷的調查分析

來源：重慶導醫(yī)網09年01月05日編輯:【字體：大中小】【收藏】【打印】【關閉窗口】關鍵字：

目的調查病歷中6種護理文書中存在的缺陷，探討相應的改進措施。方法201*年1月至201*年3月，在我科住院病歷中隨機抽取100份，采取單盲的辦法（被檢查者不知）以及環(huán)節(jié)質控與終末質控相結合的辦法，對其實施全程質控。結果（1）病歷調查結果：100份病歷中共查出有缺陷的病歷76份，缺陷227處。其中三測單24處占10.6%；長期醫(yī)囑單15處，占7%；長期醫(yī)囑執(zhí)行單31處，占13.7%；臨時醫(yī)囑單57處，占25%；特別護理記錄單70處，占30.8%；入院患者護理評估單30處，占13%。（2）人員調查結果：工作不滿一年者缺陷數量為116處，占51%；1～5年者缺陷數量為66處，占29%；5～10年者缺陷數量為30處，占13%；10年以上者缺陷數量為15處，占7%。（3）缺陷內容：涂改97處，占43%；書寫不及時35處，占16%；不真實26處，占11%；不完整40處，占18%；未執(zhí)行、漏簽名29處，占13%。結論醫(yī)療單位應重視對護理人員的法律法規(guī)教育；加強義務知識的培訓，加大質控力度；合理配置護理人員資源，加強醫(yī)護患之間的溝通，以保證護理文書書寫質量，保護患者的合法權益，消除醫(yī)療護理事故的隱患，避免醫(yī)療護理事故的發(fā)生�！娟P鍵詞】護理；文書記錄；分析

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和［1］。包括三測單、特別護理記錄單、手術護理記錄單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床醫(yī)囑單、入院告知書、入院患者護理評估單、病室護理交班志等。筆者通過環(huán)節(jié)質控和病歷終末質控對本科室201*年1月至201*年3月的病歷隨機抽查100份，對照《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》一書，對其中存在問題較多的6種護理文書進行缺陷的統(tǒng)計與原因分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1調查資料201*年1月至201*年3月在我科住院病歷中隨機抽取100份，對其中的護理文書部分（包括：三測單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單、入院患者護理評估單、特別護理記錄單）進行檢查，共查缺陷227處，平均每份病歷2.27處。

1.2方法對被選中的病歷按照護理文書書寫要求從客觀、真實、準確、及時、完整等五個方面著手，采取單盲的辦法（被檢查者不知）以及環(huán)節(jié)質控與終末質控相結合的辦法，對其實施全程質控，發(fā)現(xiàn)問題及時落實到人，并查明原因，必要時做到護士、醫(yī)生、患者三方核實，所查到的缺陷以表格為形式詳細記錄，包括患者的床號、姓名；發(fā)生缺陷的時間、內容；被檢查者姓名。2結果

2.1各項結果分類統(tǒng)計本次檢查100份病歷，從中共查出缺陷227處，平均每份病歷2.27處。

2.1.1病歷調查結果見表1。另外，檢查發(fā)現(xiàn)住院時間長和C、D型病歷出現(xiàn)的缺陷較多，本次抽取的100份病歷中，有20份C、D型病歷；15份住院日超過20天，但不是C、D型的病歷，這35份病歷中共出現(xiàn)缺陷167處，占總數的74%；而40份住院日未超過7天的A、B型病歷缺陷出現(xiàn)21處，占總數的10%。

2.1.2人員調查結果見表2。表1病歷調查結果表2人員調查結果表3缺陷內容2.1.3缺陷內容見表3。

2.26種護理文書缺陷內容的具體表現(xiàn)

2.2.1從表1中可以看出特別護理記錄單存在的缺陷份數和數量均最多，分別占42%和30.7%。主要表現(xiàn)為：（1）生命體征的監(jiān)測記錄不及時，尤其是每小時測BP、P、R者，共查出15份病歷，存在20處缺陷。（2）出入水量的記錄不及時、不準確、靠目測或者病陪人不知道，甚至依靠病陪人的記錄，另外還存在漏記和重復記錄的現(xiàn)象，共查出7份病歷，11處缺陷。（3）特別護理記錄單記錄的內容流于形式，重點不突出，病情觀察和護理措施的實施及效果評價缺乏連貫性，各種管道存在漏交班或患者身上沒有仍在交接的現(xiàn)象，共查出10份病歷，12處缺陷。（4）一般患者5～7天一次的護理記錄和術前、術后的護理記錄有未寫的現(xiàn)象，共查出5份，5處缺陷。（5）簽名不規(guī)范；字跡潦草、涂改，頁碼填寫不全現(xiàn)象，共查出12份，22處缺陷。

2.2.2三測單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）每4h體溫未按時測量并記錄，共查出5份病歷，8處缺陷。（2）物理降溫后三測單上無標記，共查出3份病歷，3處缺陷。（3）洗腸后無記錄或記錄不正確，共查出4份病歷，4處缺陷。（4）假肛患者未標記，共查出2份病歷，4處缺陷。（5）出入水量未上三測單底欄或填寫日期不正確，共查出3份病歷，3處缺陷。（6）對過敏藥物填寫的時間欄不正確，如入院后第三天所做的皮試結果為陽性，而藥物名稱仍記錄于入院當日的時間欄內，共查出2份病歷，2處缺陷。

2.2.3臨時醫(yī)囑單的缺陷主要表現(xiàn)（1）簽名不及時、不規(guī)范，如立即執(zhí)行的醫(yī)囑不能顯示出在15min內執(zhí)行完畢，上午執(zhí)行的醫(yī)囑下午簽名等，共查出16份病歷，28處缺陷。（2）漏簽名：如有的生化檢查檢驗科已出結果而病歷中仍無執(zhí)行者簽名，共查出5份病歷，10處缺陷。（3）代簽名：如醫(yī)囑處理人、核對人、執(zhí)行人三個不同名字卻是同一人筆跡的現(xiàn)象，共查出5份病歷，5處缺陷。（4）醫(yī)囑處理不及時：如上午開出的醫(yī)囑直到下午總查對時發(fā)現(xiàn)未處理和執(zhí)行，共查出3份病歷，3處缺陷。（5）簽名字跡潦草、難辨認，共查出4份病歷，11處缺陷。

2.2.4長期醫(yī)囑單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）漏簽名或字跡潦草、難以辨認。（2）處理和執(zhí)行醫(yī)囑不及時。

2.2.5長期醫(yī)囑執(zhí)行單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）執(zhí)行時間記錄不真實，如同一時間內同一位護士執(zhí)行幾位患者的輸液或同一位患者連續(xù)幾天都在同一時間內輸液治療。（2）字跡潦草、涂改。（3）未執(zhí)行的情況：患者因轉科，急診手術的原因，液體未輸完而未在執(zhí)行單簽“未執(zhí)行”和“姓名”。（4）無查對人簽名和無皮試結果的現(xiàn)象。（5）代簽名的現(xiàn)象。2.2.6入院患者護理評估單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）既往史詢問不詳細，醫(yī)護記錄不一致。（2）對患者的特殊嗜好評估不全。（3）入院時間與三測單上的不一致。（4）對危重患者的皮膚情況評估不全。3缺陷分析

3.1法律意識不強調查顯示：（1）工作不滿一年者出現(xiàn)的缺陷最多，缺陷的內容幾乎包括：涂改、不及時、不真實、代簽或漏簽名等各個方面，究其原因有80％的不知道三測單、護理記錄單、醫(yī)囑單是患者有權復印的病歷資料［2］，或其未充分認識到這些護理文書在《醫(yī)療事故處理條例》的重要性，以為只要滿足病歷的書寫要求：該執(zhí)行的醫(yī)囑簽了名，該記錄的內容“按時”記錄就行了，而沒有意識到是否按時執(zhí)行、及時簽名或記錄的內容是否真實、是否是執(zhí)行者親筆簽名等的重要性；以致出現(xiàn)處理醫(yī)囑、查對醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑雖為三位不同護士的姓名都是同一人筆跡；每天兩次醫(yī)囑在第一次執(zhí)行時間都在9∶00而第二次執(zhí)行時間都在17∶00，實際患者13∶00左右就已輸完等現(xiàn)象。（2）隨著工作時間的遞增出現(xiàn)的缺陷越少：究其原因她們中大多數人通過醫(yī)院舉辦的各種學習班或發(fā)放的資料、書籍，以及出現(xiàn)的醫(yī)療事故，認識到舉證倒置和護理文書作為證據的重要性，故在平時的工作中自覺養(yǎng)成了保護自己也按照護理文書書寫要求執(zhí)行的意識和習慣。（3）缺乏系統(tǒng)的法制教育：筆者對實習同學詢問，發(fā)現(xiàn)她們幾乎不知道與護士相關的法律法規(guī)以及舉證倒置的內容，而剛分到醫(yī)院來的護士中，她們有的在實習時聽帶教教師提過，具體內容不知道或者知道一點，只是因為未遇到類似教訓而未引起重視，有的則是一片空白。

3.2業(yè)務不熟悉筆者通過詢問剛分到我科工作的護士，了解到對于護理文書書寫要求在學校雖學過，但實際操作時還是有模棱兩可的時候，尤其是對特別護理記錄單的記錄上，表現(xiàn)為病情記錄不具體，沒有針對性，護理措施缺乏連貫性，流于形式；入量記錄時醫(yī)囑單與特別護理記錄單上的時間、數量不符等，剛輪到我科工作的護士則對帶有人工肛門的患者和手術患者的記錄不符合要求：如帶有人工肛門者三測單底欄未用“*”表示，洗腸后未詢問患者是否排便，而一律用1／E表示等。

3.3護理人力不足由于床位使用率高，周轉快，加上危重患者多，一級護理和需心電監(jiān)護的患者比例高，導致護理工作量明顯增大，且《醫(yī)療事故處理條例》和《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》實施后，護理記錄書寫數量和類別增多，而護理人員并沒有隨之增加，如我科患者多時達52人，1個月內入院156人次，出院162人次，手術102臺次，而護士包括休假的在內只有13人。為了完成日常的治療工作和必要的護理操作，有的護士就采取先滿足患者需求再補簽名和補記錄的方法，或者簽名快導致字跡潦草難以辨認或涂改等；有的護士為了減輕下午或晚上的工作量，從早上開始就把輸液速度加快，導致實際執(zhí)行時間與醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間不符。

3.4醫(yī)、護、患溝通不夠調查中50％的記錄不真實是由于醫(yī)、護、患溝通不夠引起的，如護患方面：患者或家屬認為自己身體好，輸液速度可以快或自己有事希望早點結束輸液，而自行加快滴數，其實他們這種行為是由于不懂藥物半衰期的意義及大量快速輸液對人體的危害所引起的。醫(yī)護方面：如有時患者請假去上級醫(yī)院治療或檢查醫(yī)囑仍不停長期輸液等治療，甚至到了第二天還在停前一天的醫(yī)囑，導致漏簽名或者簽名不符。醫(yī)

護理文書書寫規(guī)范及要求

作者：來源：護理部發(fā)布：護理部發(fā)布時間：201*年11月27日點擊數：

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一、基本要求

1.根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（201*）》及《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[201*]125號）文件要求制定本規(guī)范。

2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

4.護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

6.書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。

3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。

【填寫說明】1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：201*－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

（3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如“入院九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。

②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。

④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或�？谱o理常規(guī)處理。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。

4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。

（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1500/13。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數），如：2800/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或�？埔�求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫(yī)囑或者�？埔�求測量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。

【填寫說明】

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

四、護理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。

2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據�？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

4.按醫(yī)囑或�？埔�求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。

5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項目內容：

1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。

2.意識。根據患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9.皮膚情況。根據患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

五、手術清點記錄單填寫要求

1．手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。

2.手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。

3.表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術物品。

5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。

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