放射診療許可證檢驗申請表

放射診療許可校驗申請表

申請單位：（公章）

填表日期：年月日

新安縣衛(wèi)生局制

填寫說明

一、本申請表由申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)填寫后報縣衛(wèi)生監(jiān)督中心初審。二、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。

三、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，

則填寫主要負責人姓名。

四、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4

紙打印。

五、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。

六、凡文字后有□者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、

加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

八、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所

級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計

算得出。

十、本申請表一式二份。放射診療許可校驗申請表

醫(yī)療機構(gòu)名稱法人代表聯(lián)系人許可證編號有效期放射治療□立體定向（X刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項目□電話地址郵編傳真放射工作人員數(shù)年月日至年月日鈷-60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□重離子治療□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學診療項目□其他影像設備介入放射診療□乳腺X射線影像診斷□普通X射線機影像診斷□牙科X射線影像診斷□核醫(yī)學□許可項目PET影像診斷□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□提交資料介入放射學□DSA介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□1、《放射診療許可證》正、副本；□2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設置醫(yī)療機構(gòu)批準書》；□3、校驗周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；□4、校驗周期內(nèi)放射診療設備清單、人員一覽表及變動情況；□5、校驗周期內(nèi)放射工作人員的個人劑量監(jiān)測報告；□6、校驗周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報告；□7、校驗周期內(nèi)放射工作人員參加培訓證明材料；□8、校驗周期內(nèi)放射診療設備的防護、性能檢測報告；□9、校驗周期內(nèi)放射事件發(fā)生與處理情況�！跹b置名稱射線裝置核素名稱非密封型放射性同位素工作場所級別(個數(shù))核素名稱密封型放射性同位素含密封源裝置編號型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)最大等效年操作量(Bq)所在場所操作場所用途甲級□()活度(Bq)物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)乙級□()丙級□()生產(chǎn)廠家放射源所在場所活度測量日期裝置名稱型號生產(chǎn)廠家核素名稱活度(Bq)活度測量日期所在場所申請單位意見法定代表人（簽字）申請單位（公章）年月日審核機構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審核機構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審查意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許可證校驗日期及編號

日期：年月日編號：證字()第號

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《放射診療許可證》校驗申請表

（年）

醫(yī)療機構(gòu)名稱地址聯(lián)系人法人代表/負責人許可證編號發(fā)證日期電話郵編傳真放射診療人員數(shù)皖合衛(wèi)放證字〔〕第號年月日（包括：本年度新增、廢棄或注銷的放射診療設備變更時間、名稱、數(shù)量；新增、離崗放射診療人員時間、名單、所在科室及上崗前、在崗期間、離崗時查體情況）本年度工作開展情況提交資料《放射診療許可證》正、副本□放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和培訓情況□放射診療設備年度狀態(tài)檢測報告□放射診療設備、人員清單及變動情況□申請時間：審查意見

窗口受理日期衛(wèi)生監(jiān)督員意見：監(jiān)督員：科室負責人:年月日年月日衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)審查意見：簽名及蓋章：年月日衛(wèi)生行政機關審批意見：簽名及蓋章：年月日年月日窗口受理人員

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