醫(yī)院感染管理專項檢查自查工作匯報

醫(yī)院感染管理專項檢查自查工作匯報

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函201*871號）、《201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》以及全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進行了認真細致的自查工作，現(xiàn)自查結(jié)果匯報如下：

一、醫(yī)院感染管理機構(gòu)

1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負責醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報告制度等。領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，定期和不定期下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。2、加強對重點部門、重點科室的管理，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、血透室、重癥監(jiān)護室、新生兒、內(nèi)鏡室等都嚴格按照衛(wèi)生部相應(yīng)的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施，并按照管理要求進

行管理如：層流科室定期監(jiān)測空氣質(zhì)量、透析機器不重復(fù)利用、供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌實行高科技自動化處理等。同時醫(yī)院感染管理科通過定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合方式對重點部門、重點科室進行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點部門、重點科室的管理已經(jīng)正規(guī)化、標準化。

3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理方面根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護室開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在呼吸科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。

4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5％，傳染病漏報率為“O”。同時我科經(jīng)常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作。

5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，今年我科已對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務(wù)人員進行了院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病知識培訓(xùn)及考核，成績達優(yōu)秀以上。

6、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：我院有完善的監(jiān)測制度，各科室每月自我監(jiān)測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對空氣、物體表

面、消毒劑、工作人員手等實行重點部門重點科室必檢查普通科室隨機抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

7、醫(yī)療廢物管理方面：醫(yī)療垃圾包裝有標簽、交接簽字用后統(tǒng)一回收有專門的醫(yī)療垃圾回收機構(gòu)進行無害化處理。

五、存在問題：

1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性差。2、消毒、滅菌觀念有待加強。

3、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現(xiàn)象)。

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ICU關(guān)于醫(yī)院感染管理專項檢查的自查報告

一、檢查目的

為加強和促進并進行一步規(guī)范我科醫(yī)院感染管理工作，能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全，對這次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項檢查進行自我糾察。二、檢查依據(jù)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》等法律、法規(guī)、規(guī)范和規(guī)程。三、檢查方法

此次專項檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫(yī)師、李軍文護士長分成兩個小組不定期，不定時的進行為期1個星期的檢查。四、檢查內(nèi)容

1、醫(yī)院感染管理：規(guī)章制度、布局流程、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制、消毒隔離、推行有效的干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對物體表面和醫(yī)務(wù)人員手消毒后采樣進行細菌總數(shù)檢測及致病菌檢測。五、檢查結(jié)果

1、規(guī)章制度：絕大部分醫(yī)院規(guī)章制度較健全，學(xué)習(xí)記錄有，培訓(xùn)計劃無，培訓(xùn)考核記錄無

2、布局和流程：因現(xiàn)有條件所限，分區(qū)不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離病室，且隔離面積太小不能滿足需求。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制：能積極配合醫(yī)院感染管理辦進行醫(yī)院感染監(jiān)測與控制工作，但對于多重耐藥菌的監(jiān)測流程不規(guī)范；

4、消毒隔離：消毒隔離制度較完善，但未對多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)）設(shè)立隔離標志，隔離衣的使用不規(guī)范；使用中的消毒劑濃度標識不規(guī)范。5、手衛(wèi)生：工作人員手衛(wèi)生意識不夠，未能嚴格按照要求進行手消毒。6、醫(yī)療廢物管理：清潔員未能嚴格按照醫(yī)療廢物處置原則處置醫(yī)療垃圾。7、推行有效干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染：

（1）未每日評估撤呼吸機、留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的必要性；（2）對患者口腔護理頻率不夠；

（3）對纖維支氣管鏡的消毒流程與規(guī)范不規(guī)范六、整改措施

針對此次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項檢查活動及我科特殊耐藥菌感染的頻發(fā)進行自我檢查、自我批評；經(jīng)我科科務(wù)會成員多次討論結(jié)果，提出以下整改措施：

1、重視醫(yī)院感染培訓(xùn)在醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作中的重要性，由護士長針對我科工作的特殊性，組織ICU全體工作人員（包括清潔員）進行有關(guān)醫(yī)院感染內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，要求ICU全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無故不參加培訓(xùn)或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓(xùn)考核通過為止。新工作人員參加完科室的培訓(xùn)，再去手術(shù)室進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其無菌觀念；經(jīng)科室考察合格方能上崗。

2、對特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)域）設(shè)立隔離標志，加強床旁隔離措施。強化工作人員手衛(wèi)生意識，強調(diào)手衛(wèi)生對于醫(yī)院感染的控制與預(yù)防及自身防護中的重要性要求工作人員嚴格按照消毒隔離措施進行手消毒。要求清潔員嚴格按照醫(yī)療廢物處置原則，處置醫(yī)療垃圾。違者視情節(jié)嚴重性按照科室管理辦法進行處罰。

3、經(jīng)科務(wù)會成員討論，為保證病室內(nèi)的空氣質(zhì)量，使特殊耐藥菌感染能得到有效控制。從現(xiàn)在開始嚴格控制出入ICU病室的人員，減少進入病室的人數(shù)，嚴禁見習(xí)學(xué)生進入病室。今后除醫(yī)院內(nèi)人員輪轉(zhuǎn)、研究生以外的醫(yī)療、護理實習(xí)生我科概不接收，以保證醫(yī)院感染得到有效控制。

4、定期進行空氣監(jiān)測，不定時開窗通風、定期進行空氣消毒；定期用酸化水消毒病區(qū)；除常規(guī)床單位消毒外，定期進行全病區(qū)的床單位徹底消毒。5、經(jīng)科務(wù)會成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實施，我科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護理大組長管理限制進入特殊耐藥菌感染隔離區(qū)域的人員，并限制醫(yī)生對于隔離區(qū)域患者的查房的次數(shù)，以保障隔離措施的有效實行。

201*年11月4日

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