201*年11月份臨床路徑實(shí)施情況總結(jié)分析報(bào)告(201*1204)

201*年11月份臨床路徑實(shí)施情況匯總評估分析報(bào)告

201*年11月份我院臨床路徑實(shí)施情況匯總評估分析如下：一、11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計(jì)情況序號123456789科別產(chǎn)科兒科婦科路徑病種名稱計(jì)劃性剖宮產(chǎn)自然臨產(chǎn)陰道分娩支氣管肺炎輸卵管妊娠病種住院總?cè)藬?shù)1912324345114526544133208入徑出徑入徑率人次人次（%）1912324273314426544123181191232427331432632411317510010010010079.4164.711001008010010010010010066.6710087.02變異數(shù)177182180124954403397平均住院日5.594.087.287.258.637.918.006.758.337.727.678.009.254.007.005.007.34內(nèi)二科腦梗死非溶栓治療內(nèi)六科腦梗死非溶栓治療內(nèi)四科社區(qū)獲得性肺炎支氣管哮喘內(nèi)五科胃十二指腸潰瘍皮膚科帶狀皰疹膽囊結(jié)石外三科腹股溝疝急性闌尾炎腹股溝疝急性闌尾炎翼狀胬肉切除術(shù)+干細(xì)胞移植術(shù)1011外一科五官科合計(jì)1、11月份全院臨床路徑病種完成情況：11月份有11個(gè)路徑科室（骨科無路徑病種）有病種路徑完成，路徑病種住院總?cè)藬?shù)為208人，入徑181人，出徑175人，變異97人，入徑率為87.02%，出徑率為96.69%，變異率53.59%，平均住院日7.34天。

2、11月份全院臨床路徑病種未入徑情況：11月份各科室病種未入徑27人（其中內(nèi)六科18人、內(nèi)二科7人、內(nèi)五科1人、外一科急性闌尾炎1人）。

3、11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑情況：11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑6人（其中外三科4人[膽囊結(jié)石2人、腹股溝疝2人]，外一科急性闌尾炎1人，內(nèi)五科1人）。

二、10月份臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題及原因分析：

1、符合路徑未入徑6人：其中內(nèi)二科3人（住院號164175、主管醫(yī)生張子陸，住院號164669、164745主管醫(yī)生周勝利，漏入徑），內(nèi)六科1人（住院號164435、主管醫(yī)生宋艷紅，漏入徑），內(nèi)五科1人（住院號164534、主管醫(yī)生周江敏，漏入徑），外一科急性闌尾炎1人（住院號164834、主管醫(yī)生黃根，漏入徑）。

2、變異原因籠統(tǒng)，變異代碼和評估說明不相符或未做評估說明3人：其中產(chǎn)科12人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：164358、164773、164612、164275、164373、165380、165074、164715、164714、164748、164849、164919），兒科3人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164176、163903、164188），內(nèi)二科16人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164145、163924、164007、164572、165046、163853、164815、164507、164437、164489、164610、164640、164753、164755、164756、165130），內(nèi)四科2人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：165026、165067），內(nèi)五科3人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164993、165049、165052），1人心電圖開錯(cuò)科室，人為出現(xiàn)變異（住院號164253），皮膚科6人變異代碼和評估說明不相符（住院號分別是：164107、164989、164357、164711、164801、165202），2人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164045、164643），外一科2人有變異代碼，未做評估說明（住院號分別是：164066、164052），外三科所有變異情況均未做評估說明。

3、變異情況統(tǒng)計(jì)分析：

181例入路徑病種變異97例，變異率53.59%（其中產(chǎn)科24例，占77.42%；兒科18例，占56.25%；婦科2例，占50%；內(nèi)二科18例，占66.67%；內(nèi)四科3例，占60%；內(nèi)五科4例，占100%；皮膚科9例，占34.62%；外三科13例，占100%；外一科3例，占75%；五官科3例，占100%；），屬患者因素69例（占71.13%），屬醫(yī)護(hù)因素4例（占4.12%），屬系統(tǒng)因素19例（占19.59%），屬出院因素5例（占5.15%）。

4、科室上報(bào)資料仍存在不規(guī)范不準(zhǔn)確的問題：

其原因是統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)和入院診斷不符合ICD-10編碼及標(biāo)準(zhǔn)診斷對應(yīng)程序規(guī)定，醫(yī)生自由錄入所致，請各科室按照11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計(jì)情況逐一核查。

5、11月份各科臨床路徑管理考評情況：科別督查情況及存在問題得分11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：無學(xué)習(xí)資料及考評試卷，扣-3分。外一科3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：未按時(shí)組織活動(dòng)培訓(xùn)，扣-7分。80分4、查看病歷：患者蘇海珍，住院號165487，醫(yī)生杜飛，無臨床路徑表單扣-5分，無告知書，扣-2分。5、提問黃根醫(yī)生醫(yī)院路徑組織機(jī)構(gòu)分級回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。外二科94分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份有學(xué)習(xí)資料，考評試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、變異記錄單：登記不規(guī)范，扣-1分。5、病種登記本：字跡潦草，扣-1分。6、目前無進(jìn)入臨床路徑的患者。7、提問馬金濤醫(yī)生，以手術(shù)為由拒絕回答，扣-2分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份未按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份已按時(shí)完成。外三科4、查看病歷：患者茹言林，住院號165583，醫(yī)生李樂，無路徑表92分單，扣-5分；到病房詢問此患者不知曉入路徑，扣-1分。5、提問高長志醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：患者庫木斯，住院號165639，醫(yī)生葛新春，路徑表內(nèi)二科單護(hù)士未簽字，扣-2分；告知書日期未寫，扣-1分。93分5、詢問患者白蘭英，住院號165754，醫(yī)生葛新春，到病房詢問患者不知曉進(jìn)入路徑，扣-1分。6、提問張子陸醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。非溶栓性腦梗死入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-2分。11月20日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份有學(xué)習(xí)資料，考評試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份完成。內(nèi)四科4、查看病歷：患者劉超，醫(yī)生宗新華，路徑進(jìn)度表單按時(shí)完成，96分告知書已簽字。5、到病房詢問患者董蓓，住院號165747，醫(yī)生趙倩，不知曉入路徑，扣-1分。6、提問萬華醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。支氣管哮喘入、出路徑標(biāo)準(zhǔn)回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。內(nèi)五科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。98分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份完成。4、病種登記本表：登記不規(guī)范，扣-1分。5、目前無入路徑患者。6、提問許輝醫(yī)生胃、十二指腸潰瘍?nèi)搿⒊雎窂降臉?biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。產(chǎn)科4、查看病歷：患者黃祖哈，住院號165583，醫(yī)生馬麗路徑表單未97分按時(shí)簽字，扣-2分。5、到病房詢問患者朱小梅，住院號165684，知曉入路徑。6、提問崔國泓醫(yī)生醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)分級回答準(zhǔn)確。剖宮產(chǎn)術(shù)入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份按時(shí)完成。婦科3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、目前無入臨床路徑患者。5、提問閆靜醫(yī)生醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)分級回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。輸卵管妊娠進(jìn)、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答準(zhǔn)確。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份按時(shí)完成。兒科97分3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：①患者馬子賢，住院號165580，醫(yī)生袁勝勇，路徑進(jìn)度單未按時(shí)完成，扣-2分。到病房詢問患者知曉入路徑。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。皮膚科97分4、查看病歷：①患者楊虎，住院號165547，醫(yī)生許克海，路徑表單簽字未簽字，扣-2分。5、提問彭偉醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。五官科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。91分99分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評試卷：10月份無學(xué)習(xí)資料及考卷。，扣-3分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：患者王福林，住院號165583，醫(yī)生劉麗娜，到詢問患者知曉進(jìn)入路徑，無路徑進(jìn)度單，扣-5分。5、提問劉麗娜醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。提問朱鴻雁主任，翼狀胬肉切除術(shù)的進(jìn)、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答準(zhǔn)確。三、整改措施：

1、加強(qiáng)路徑科室主任、個(gè)案管理員和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)（201*年12月3-5日已對內(nèi)六科主任賈春花、外一科副主任魏光青、產(chǎn)科主任盧瑛、外三科個(gè)案管理員李樂、外二科個(gè)案管理員周建設(shè)、內(nèi)四科個(gè)案管理員趙倩、產(chǎn)科醫(yī)生李潤娜等人員進(jìn)行培訓(xùn)），近期計(jì)劃組織路經(jīng)科室全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。

2、對路徑中出現(xiàn)藥品劑型或規(guī)格改變造成的變異情況，統(tǒng)計(jì)給藥劑科主任，要求藥劑科要盡快完善路徑藥品供應(yīng)機(jī)制，以減少變異。

呼圖壁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處二一二年十二月五日

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201*年7～10月份臨床路徑工作總結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生行政部門對臨床路徑的管理要求，我院結(jié)合自身情況，

遴選并分2批共制定、頒發(fā)了30個(gè)病種56個(gè)臨床路徑的規(guī)范性文本，并經(jīng)臨床科室與相關(guān)科室審核，做到了結(jié)合我院實(shí)際情況，路徑規(guī)范可行，在臨床實(shí)踐中逐步做到了落實(shí)。

截止到201*年11月13日，今年我院已完成臨床路徑3280余例。7～10月份全院臨床路徑覆蓋率3.5%，病種入徑率85%，完成率89%，相關(guān)路徑病種的住院費(fèi)用及住院天數(shù)同期相比均有下降。

附表:7～10份全院臨床路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

7～10份全院臨床路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目全院完成例數(shù)全院入徑率全院完成率平均住院費(fèi)用臨床路徑藥費(fèi)平均住院日

7月33184.70%90.10%1190651049.78月32388.30%87.60%1091034089.59月30288.90%89.30%950537369.710月51589%

92%907738219.7

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目前問題及改進(jìn)措施：

1、10月份實(shí)施臨床路徑獎(jiǎng)懲措施后各科室調(diào)整路徑病種，使臨床路徑數(shù)量較前有進(jìn)一步增加，但由于路徑模版要求完成時(shí)限短，模版制定倉促，尚存在一定的缺陷。請各科室“臨床路徑實(shí)施小組”近期完善模版，2周后將進(jìn)行模版抽樣檢查。

2、目前電子臨床路徑實(shí)施過程中仍有信息系統(tǒng)缺陷，導(dǎo)致實(shí)施臨床路徑過程中醫(yī)護(hù)人員工作量增加。信息系統(tǒng)支持度不夠，使很多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無法通過信息系統(tǒng)自動(dòng)獲取，統(tǒng)計(jì)工作只能手工完成，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析評估、監(jiān)督規(guī)范工作開展耗時(shí)費(fèi)力。下一步將加強(qiáng)與信息中心溝通與合作，提高信息化辦公水平，讓臨床路徑管理工作更科學(xué)、規(guī)范、有效。

3、部分科室所選病種不合理，長期無適合進(jìn)入臨床路徑的病例，導(dǎo)致該部位臨床路徑管理工作形同虛設(shè)。下一步仍應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑的宣傳、發(fā)動(dòng)工作，讓更多的科室和醫(yī)務(wù)人員參與進(jìn)來。4、臨床科室應(yīng)適時(shí)進(jìn)行臨床路徑的修訂，淘汰不適宜或無法開展的臨床路徑，增加新的文本，穩(wěn)步推進(jìn)臨床路徑工作，不斷完善，直至達(dá)標(biāo)。

5、附各科室新增臨床路徑病種：

臨床路徑病種統(tǒng)計(jì)表原路徑病種（201*年科室10月之前）呼吸內(nèi)一科呼吸內(nèi)二科心內(nèi)一科治療（作廢）不穩(wěn)定性心絞痛介入心內(nèi)二科治療心內(nèi)CCU科消化內(nèi)一科消化內(nèi)二科

急性心肌梗死/急性心無力衰竭膽總管結(jié)石/急性胰腺肝硬化腹水/胃十二指腸潰炎/結(jié)腸息肉瘍/反流性食管炎慢性心力衰竭物治療社區(qū)獲得性肺炎/閉合支氣管哮喘/急性支氣管炎性氣胸社區(qū)獲得性肺炎/閉合支氣管哮喘/急性支氣管炎性氣胸不穩(wěn)定性心絞痛介入慢性心力衰竭/冠心病的藥月之后）新增路徑病種（201*年10膽總管結(jié)石/急性胰腺肝硬化腹水/胃十二指腸潰炎/結(jié)腸息肉

瘍/反流性食管炎血液內(nèi)科特發(fā)性血小板減少性紫癜無腎內(nèi)科風(fēng)濕免疫急性腎盂腎炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎無無無無科內(nèi)分泌科2-糖尿病老年醫(yī)學(xué)2-糖尿病科神經(jīng)內(nèi)一短暫性腦缺血發(fā)作科神經(jīng)內(nèi)二短暫性腦缺血發(fā)作科支原體肺炎/輪狀病毒兒一科腸炎毛細(xì)支氣管炎/大葉性肺炎/兒二科過敏性紫癜輪狀病毒腸炎/過敏性紫癜特發(fā)性血小板減少性兒三科紫癜/過敏性紫癜新生兒科ABO溶血感染科肝炎后肝硬變腦炎/慢性乙型肝炎無手足口病/流行性腮腺炎并無毛細(xì)支氣管炎后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血腫瘤一科乳腺癌術(shù)后輔助化療結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療腫瘤二科乳腺癌術(shù)后輔助化療無急診科頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA椎基底動(dòng)脈系TIA急性闌尾炎/十二指腸潰瘍普外一科腹股溝疝穿孔/大隱靜脈曲張急性闌尾炎/十二指腸潰瘍普外二科腹腔鏡膽囊切除穿孔/大隱靜脈曲張普外三科乳房良性腫瘤肺部惡性腫瘤/食管惡心胸外科性腫瘤兒外科關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)一科關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)二科骨創(chuàng)科關(guān)節(jié)發(fā)育不良脊柱急診骨創(chuàng)科脛腓骨骨折無菌性股骨頭壞死/髖脛腓骨骨折/股骨干骨折/腰關(guān)節(jié)發(fā)育不良椎管狹窄癥/腰椎間盤突出經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)/經(jīng)泌尿外科膀胱腫瘤尿道前列腺電切術(shù)/鈥激光輸尿管碎石術(shù)急性腸套疊腹股溝斜疝無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無菌性股骨頭壞死/髖半月板損傷/膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)關(guān)節(jié)發(fā)育不良節(jié)病無菌性股骨頭壞死/髖半月板損傷/膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)關(guān)節(jié)發(fā)育不良節(jié)病無菌性股骨頭壞死/髖股骨干骨折/尺骨鷹嘴骨折/指開放性外傷/手開放性外手足外科指骨骨折傷累及肌腱/取內(nèi)固定神經(jīng)外一科神經(jīng)外二科婦一科婦二科產(chǎn)一科產(chǎn)二科產(chǎn)三科垂體良性腫瘤/慢性硬三叉神經(jīng)痛/顱骨缺損/兒童膜下血腫單純顱骨骨折垂體良性腫瘤/慢性硬三叉神經(jīng)痛/顱骨缺損/兒童膜下血腫子宮肌腺病子宮肌腺病擇期剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)單純顱骨骨折子宮肌瘤子宮肌瘤當(dāng)日經(jīng)陰分娩當(dāng)日經(jīng)陰分娩當(dāng)日經(jīng)陰分娩慢性扁桃體炎/扁桃體和腺耳鼻喉科聲帶息肉樣體肥大眼科口腔科

白內(nèi)障腮腺腫瘤無頜骨囊腫/埋伏牙

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