(參考格式)

　　協(xié)議雙方：

　　甲方： ， ， 年 月 日出生，

　　身份證編號： 。

　　乙方： ， ， 年 月 日出生，

　　身份證編號： ， ， 年 月 日出生，

　　身份證編號： 。

　　乙方系×××的妻兒。×××(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系

　　×××生前雇主)勞動時(shí)，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，

　　甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火

　　化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。

　　二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。

　　三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計(jì)人民幣×××萬元。

　　五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于 在

　　銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時(shí)，乙方應(yīng)

　　向甲方出具收款收據(jù)。(范文網(wǎng))

　　六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任

　　何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本

　　協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

　　八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市 人

　　民法院管轄。

　　協(xié)議人：

　　甲方： 乙方：

　　簽訂日期： 年 月 日

　　簽訂地點(diǎn)：

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