防控工作管理年活動實施方案

　　為貫徹落實自治區(qū)新冠肺炎疫情防控工作指揮部關于院感防控工作部署，進一步強化院感防控工作，避免院內交叉感染，切實維護人民群眾健康權益，特制定本方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以對人民健康高度負責的態(tài)度，推動各級各類醫(yī)療機構高質量發(fā)展，為人民群眾提供安全、高質量的醫(yī)療服務。

　　（二）總體目標

　　強化各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構感染防控的紅線意識、底線思維，以高度的責任感和敏感性，重視并做好院感防控工作。嚴格落實《醫(yī)院感染管理辦法》、感染控制相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術標準及《xxxx年國家醫(yī)療質量安全改進目標》，采取有力有效措施，切實加強感控管理，提高感染性疾病診療防控能力，預防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫(yī)源性感染發(fā)生，防范化解感染暴發(fā)風險。

　　二、組織領導

　　成立“xx院感防控工作管理年”活動領導小組，領導小組成員如下：

　　組 長：

　　副組長：

　　成 員：

　　負責全州院感防控工作管理年活動的組織領導。領導小組下設辦公室，xx同志任辦公室主任，成員由xx衛(wèi)生健康委法規(guī)科、醫(yī)政藥政科教科、婦幼健康科、疾病預防控制科、宣傳科負責人組成，辦公室設在醫(yī)政藥政科教科。負責督促各縣市進一步探索建立健全院感防控工作管理長效機制，穩(wěn)步推進醫(yī)療機構常態(tài)化管理，全面提升院感防控工作管理水平。組織召開“院感防控工作管理年”活動經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，全面推進“院感防控工作管理年”活動順利實施。

　　三、活動范圍

　　xx各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構。

　　四、活動內容

　�。ㄒ唬�強化責任意識，完善醫(yī)院感染控制三級組織管理體系建設

　　1.衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構履行感染防控主體責任。醫(yī)療衛(wèi)生機構健全感染控制管理三級體系，要堅持院感防控工作書記、院長一把手負責制；各級醫(yī)療機構要配齊配足實際在崗的院感防控專職人員，其中二級及以上醫(yī)療機構應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門；各科室主任、護士長是本科室的第一責任人，并設置院感專職人員；重點加強發(fā)熱門診、門急診、影像科等重點科室的指導和管理，各醫(yī)療機構根據實際情況，建立健全醫(yī)療質量與安全管理、醫(yī)患安全管理相關組織架構，細化具體制度措施，加強感控工作全過程管理。

　　2.醫(yī)療機構應完善醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任，全面領導醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理科具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。科室醫(yī)院感染管理小組由科室主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成，負責本科室醫(yī)院感染管理具體工作的落實。明確部門及其崗位職責，建立工作制度、完善工作流程。

　�。ǘ�）加強人員配備，落實醫(yī)院感染管理相關規(guī)定

　　1.醫(yī)療衛(wèi)生機構要加強感控人才隊伍建設，根據床位設置，配足配齊感控專（兼）職人員。住院床位總數在xxx張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；住院床位總數在xxx張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門，且至少配備x名院感專職人員，且住院床位總數大于xxx張時，醫(yī)院需按實際開放床位每增加xxx-xxx張床增加x名院感專職人員。專職人員定期接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。感控專職人員根據本人原專業(yè)背景參加職稱晉升，同時要不斷健全感控人員職業(yè)發(fā)展路徑、職稱評定等激勵機制，加大對感控工作的投入力度，保持感控隊伍的穩(wěn)定性。

　　2.衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構要主動學習并嚴格落實醫(yī)院感染防控相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、工作指南、技術標準和國家衛(wèi)生健康委歷年制定出臺的各項工作要求，采取有力措施，提高醫(yī)院感染的監(jiān)測、診療與防控能力。各級各類醫(yī)療機構要增強法律意識，進一步落實醫(yī)療質量安全核心制度及醫(yī)院感染防控制度，切實履行管理職責，將醫(yī)院感染防控的理念和措施融入到醫(yī)療衛(wèi)生服務的全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。

　�。ㄈ�）突出工作重點，做好重點科室感控工作

　　1.要將醫(yī)療機構院感防控工作作為實現《xxxx年國家醫(yī)療質量安全改進目標》的一項重要抓手融入醫(yī)療質量安全管理工作，引導醫(yī)療機構圍繞全面提高醫(yī)療質量安全管理意識，完善醫(yī)療質量安全管理組織架構和工作體系，做好醫(yī)療質量安全持續(xù)改進工作。

　　2.對醫(yī)療衛(wèi)生機構內感染性疾病病例較多，易發(fā)生人間傳播，特別是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要重點關注并加強管理。尤其要加強對發(fā)熱門診、預檢分診以及新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護室、重癥醫(yī)學科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術室、產房、急診科、口腔科、介入手術室、輸血科、內鏡室、消毒供應中心等重點部門和科室的建筑布局與流程管理、消毒與隔離管理、感控制度落實等。及時修訂、完善并落實醫(yī)院感染管理工作制度、重點科室要指定專人負責本科室感控工作，明確其崗位責任，統(tǒng)一接受感控管理部門業(yè)務指導，確保各項防控措施落實到位。

　�。ㄋ模╅_展主動監(jiān)測，及時分析評估，降低醫(yī)院感染風險

　　1.建立完善州、縣醫(yī)療衛(wèi)生機構感染監(jiān)測控制體系，逐步實現全州范圍內醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測。醫(yī)療衛(wèi)生機構要加強對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測和風險評估，對診療過程中侵入性操作環(huán)節(jié)（例如手術治療、中心靜脈插管、留置導尿管、呼吸機輔助呼吸、透析治療、內鏡操作等）實現醫(yī)院感染監(jiān)測全覆蓋，主動開展抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等工作。及時發(fā)現醫(yī)院感染散發(fā)病例、醫(yī)院感染聚集性病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，及時處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件，持續(xù)改進感控工作。

　　2.醫(yī)療衛(wèi)生機構要定期開展感控風險因素科學評估，明確影響本機構感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序，合理設定或調整干預目標和策略，科學防控，建立并實施基于風險評估結果開展感控高危因素干預的工作機制。醫(yī)療衛(wèi)生機構應當積極創(chuàng)造條件，利用信息化手段開展感染監(jiān)測評估工作。

　　（五）開展全員培訓，全面提升感控能力水平

　　1.積極參加區(qū)、州衛(wèi)生健康委組織的各級各類醫(yī)療機構全體衛(wèi)生技術專業(yè)人員以及各醫(yī)療機構管理、后勤（包括外包服務）等人員醫(yī)院感染防控知識培訓。通過培訓，熟練掌握感染防控特別是新冠病毒感染的防控知識與技能，掌握國家感控相關規(guī)范、標準及指南、落實感染防控措施，提升醫(yī)院感染防控專職人員防控能力，有效預防和控制醫(yī)院感染。年度“新冠肺炎防控”專項培訓采取遠程培訓形式，全州各級各類醫(yī)療機構參加培訓人員在“x醫(yī)學教育網”上參加學習，學習完畢并考核合格可獲得自治區(qū)級Ι類學分x分，學分計入繼續(xù)醫(yī)學教育管理系統(tǒng)。培訓情況及考核結果將納入年度學分審核、當年醫(yī)師定期考核、護士執(zhí)業(yè)注冊、延續(xù)注冊、藥學、醫(yī)技以及其他人員檔案管理等，并與職稱晉升、績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。組織人員參加自治區(qū)醫(yī)院感染管理質控中心開展的感控專職人員師資培訓和崗前培訓，培養(yǎng)出一批師資隊伍。醫(yī)療機構院感專職人員負責本院院感知識全員培訓，做好培訓記錄。

　�。�六）舉辦技能競賽，營造感控文化氛圍

　　1.結合國家衛(wèi)健委“踐行院感標準 助力疫情防控”為主題的國家醫(yī)療相關標準執(zhí)行競技賽活動，xx院感質控中心牽頭組織轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構分級分層舉辦醫(yī)院感染宣傳周、院感防控知識競賽等活動，強化醫(yī)務人員院感防控意識，提高院感防控知識知曉率，通過分類設置獎項、頒發(fā)禮品等方式，調動醫(yī)務人員積極性，營造全院、全員學習、宣傳感控文化的氛圍，拓展醫(yī)務人員感控視野，達到學練結合、競賽交流、學賽互補的效果。

　�。ㄆ撸┮婪ㄒ酪�(guī)，做好感染暴發(fā)報告及處置工作

　　1.落實自治區(qū)有關常態(tài)化疫情防控各項工作要求，建立感染暴發(fā)報告、調查和處置過程中的規(guī)章制度、工作程序和工作預案，明確感控委員會、感控管理部門、感控專（兼）職人員及相關部門醫(yī)務人員在感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責，做到分工明確、反應迅速、管理規(guī)范，提高感染暴發(fā)的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。醫(yī)療機構要增強預見性和主動性，制定不同情形下的感染防控應急預案，細化每種情形、每個環(huán)節(jié)的流程措施，具體到責任部門和責任人，開展桌面推演和現場演練，查找漏洞短板，持續(xù)優(yōu)化應急預案，提高實戰(zhàn)能力。

　　2.發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院暴發(fā)后，醫(yī)療衛(wèi)生機構必須按照規(guī)定及時報告上級衛(wèi)生健康行政部門和所在地疾病預防控制機構。各級衛(wèi)生健康行政部門接到報告后，應當及時組織有關專家指導醫(yī)療機構開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調查處置工作，并提供相應的指導和技術支持。

　�。ò耍┙�立專項調度和日常巡查整改機制

　　1.針對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構感染防控工作存在的問題，xx醫(yī)院感染管理指導專家委員會不定期召開視頻調度會議進行指導，確保感控工作同質化。

　　2.醫(yī)療衛(wèi)生機構內要建立日常院感防控巡查整改機制，切實發(fā)揮本機構感染預防與控制管理委員會的作用，組織院感專職人員定期對各科室各部門進行巡查，查找梳理風險隱患，建立問題臺賬，逐項落實整改措施。醫(yī)療衛(wèi)生機構主要負責人和分管負責同志要定期召開專題會議，專門研究院感防控巡查整改情況，及時解決問題，并將巡查整改結果納入對科室及人員的評價考核。

　�。ň牛┘訌姳O(jiān)督管理，督促各項要求有效落實

　　1.各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構的日常監(jiān)督、管理和指導，定期組織專家對轄區(qū)內各醫(yī)療衛(wèi)生機構開展院感防控工作專項檢查指導，將感控工作作為“一票否決”項納入醫(yī)療衛(wèi)生機構等級評審、績效考核、評優(yōu)評先等工作。

　　2.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理質控中心等專業(yè)組織的作用，協(xié)助行政部門開展人員培訓、指導評估、督導考核等工作，促進感控水平的持續(xù)提升。對于發(fā)現的薄弱環(huán)節(jié)及風險隱患，要立即督促整改；對于違反有關法律法規(guī)和技術規(guī)范，造成嚴重后果的，要對相關責任人依法依規(guī)處理。

　　五、組織分工及時間安排

　�。ㄒ唬┙M織分工

　　1.各醫(yī)療衛(wèi)生機構按照活動內容積極開展各項工作。xx衛(wèi)生健康委組織領導全州院感防控工作管理年活動，醫(yī)政、衛(wèi)生監(jiān)督、疾控等部門根據職責分別負責相關工作的落實。各縣（市）衛(wèi)生健康委負責組織實施本轄區(qū)院感防控工作管理年活動。

　　2.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理質控中心的作用，建立完善學習制度，組織轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構積極學習院感防控相關法律、法規(guī)，特別是新冠肺炎防控方案、醫(yī)務人員防護、消毒管理、醫(yī)療廢物管理等一系列規(guī)范文件。

　　3.xx醫(yī)院感染管理指導專家委員會，按照自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構院感防控工作管理年活動評價指標，為xx院感防控工作管理年活動提供業(yè)務咨詢和技術指導。

　�。ǘ�）時間安排

　　1.動員部署階段（xxxx年x月xx日-xxxx年x月xx日）

　　xx衛(wèi)生健康委印發(fā)活動方案，對xx院感防控工作管理年活動進行部署，各縣市衛(wèi)生健康委指導轄區(qū)內各醫(yī)療衛(wèi)生機構落實各項活動內容。

　　2.組織實施階段（xxxx年x月xx日-xxxx年xx月）

　　xxxx年x月xx日-x月：各醫(yī)療衛(wèi)生機構按照活動內容，對照xx院感防控工作管理年活動評價指標積極開展各項工作，并進行自評。

　　xxxx年x月-xx月：州衛(wèi)生健康委組織衛(wèi)生監(jiān)督、疾控部門及質控中心專家對全州各醫(yī)療衛(wèi)生機構開展院感防控工作專項檢查指導。檢查指導范圍要求州級醫(yī)療衛(wèi)生機構全覆蓋，縣市級醫(yī)療衛(wèi)生機構不低于xx%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不低于xx%的比例進行，xx月xx日前完成檢查指導工作，并納入醫(yī)療機構年終考核目標。對問題嚴重的縣市或醫(yī)療衛(wèi)生機構給予通報，并限期整改，形成檢查指導報告報自治區(qū)衛(wèi)生健康委備案。

　　xxxx年xx月-xx月：迎接自治區(qū)衛(wèi)生健康委專項業(yè)務檢查。

　　3.總結交流階段（xxxx年x月—xxxx年x月）

　　對院感防控工作管理年活動開展情況進行總結，適時組織召開院感管理年活動經驗交流會，推廣、交流好的做法和先進經驗，進一步鞏固活動成果。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領導。各縣市衛(wèi)生健康行政部門要充分認識開展院感防控工作管理年活動的重要意義，加強組織領導，將院感防控工作管理年活動納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。醫(yī)政、監(jiān)督、疾控等部門要依照職責分工積極推動此項工作。縣市衛(wèi)生健康行政部門要制定細化的實施方案，建立工作機制，配足人員和力量，組織、指導轄區(qū)內各醫(yī)療衛(wèi)生機構開展活動。

　�。ǘ�）強化意識，履行感染防控主體責任。各級醫(yī)療機構要高度重視，加強領導，積極開展自查自評，對自查出的問題認真分析，建立臺賬，制定整改措施加以整改。各級醫(yī)療機構要以本次活動為契機，進一步加強院感防控能力，提升醫(yī)務人員院感防控水平。

　�。ㄈ�）建立監(jiān)管體系，及時評價指導。衛(wèi)生健康系統(tǒng)要建立完善全行業(yè)監(jiān)管體系。按照“誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實屬地管理責任，活動期間根據時間安排及時對轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構開展評價，二級民營醫(yī)療機構由州衛(wèi)生健康委組織專家評價，并將評價結果予以公布。

　�。ㄋ模┳龊酶锌匦麄鳎瑺I造良好氛圍。衛(wèi)生健康行政部門要將xx院感防控工作管理年活動作為年度重點工作進行安排部署，充分利用報刊、廣播、電視、互聯網、自媒體等對院感防控知識進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結合，為院感管理年活動開展營造良好的社會氛圍。

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