自xxxx年x月xx日掛牌成立以來，xx區(qū)醫(yī)療保障局在區(qū)委區(qū)政府的堅強領導下，堅持機構改革和業(yè)務工作兩手抓、兩手硬，深化“一次辦好”，積極創(chuàng)新惠民服務模式、信息管理方式、基金監(jiān)管機制，深入推進“惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、誠信醫(yī)保、陽光醫(yī)保”建設，全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)發(fā)展，職工醫(yī)�；鸾Y余不斷擴大，居民醫(yī)�；鸪г鏊倜黠@降低，群眾獲得感、滿意度持續(xù)提升，實現了新部門的良好開局。
一、xxxx年重點工作情況
�。ㄒ唬┍Ｕ先珔^(qū)醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運行。xxxx年，全區(qū)醫(yī)療保險參保人數達到xx.x萬人（含xx經濟區(qū)），其中職工醫(yī)保xx.x萬人、居民醫(yī)保xx.x萬人。全區(qū)xxxx名符合條件的貧困人員納入了保障范圍，建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人等四類人員實現基本醫(yī)保、大病保險、補充醫(yī)保、醫(yī)療救助xxx%全覆蓋。xxxx年“三險合一”至今，全區(qū)職工醫(yī)保基金累計為全市貢獻xx億元。積極爭取市醫(yī)保局支持，撥付xxxx萬元彌補我區(qū)xxxx年居民醫(yī)保基金超支。
�。ǘ┤娲蝽戓t(yī)療保障改革攻堅戰(zhàn)。一是新型長期護理保險制度落地惠民。全面落地“醫(yī)養(yǎng)康護防”相結合的“全人全責”新型長期護理服務模式，xxx家護理機構組成長期護理網絡（含xx經濟區(qū)），實現了長期護理服務的全覆蓋，xxxx余名失能失智人員享受到不同形式的長期護理服務待遇，xxxx年支出長護基金xxxx萬元，累計支付長護基金xxxx萬元。在全市率先實現村衛(wèi)生室長期護理現場建床，打通原來需要到街道衛(wèi)生服務中心集中建床的堵點痛點，打通參保人長護待遇申請最后一公里，讓更多的失能失智人員享受長護服務。二是扎實做好DRG付費國家試點工作。牽頭指導xx區(qū)人民醫(yī)院抓好規(guī)范病案首頁上傳，提高信息準確率，組織臨床、統計、信息等方面專業(yè)人才，為全市改革試點貢獻力量，積極探索可借鑒、可復制、可推廣的實踐經驗，全力打造醫(yī)保改革“xx樣板”。 三是深入開展打擊欺詐騙保。深入開展打擊欺詐騙保“集中宣傳月”“專項整治”以及“風暴行動”，暢通投訴舉報渠道，推進打擊欺詐騙保三個延伸，組織現場檢查定點醫(yī)藥機構xxx家，定期抽審xxx家次，對xxx家違規(guī)定點醫(yī)藥機構進行了處理，暫停x家定點社區(qū)新增醫(yī)保業(yè)務，終（中）止xx家定點零售藥店服務協議，解除x家定點零售藥店服務協議，給予xx名醫(yī)保醫(yī)師扣分處理，有x名醫(yī)保醫(yī)師暫停醫(yī)保醫(yī)師資格，追回醫(yī)�；饃xx.xx萬元。四是推進基金監(jiān)管方式創(chuàng)新。在全市建成區(qū)首先建立住院定點醫(yī)療機構全面建設住院人員“人臉識別”監(jiān)控系統，在區(qū)市率先實現與市醫(yī)保信息庫的有效對接，通過對住院患者和醫(yī)�？ㄐ畔⒌闹悄芑葘�，即時甄別住院病人信息，打擊掛床住院、冒名住院等虛假住院行為，嚴肅查處欺詐違規(guī)行為；在區(qū)市率先建設智慧巡檢系統，建設“智慧巡檢”APP移動監(jiān)管平臺， 與市醫(yī)�；鹬悄鼙O(jiān)控平臺深度融合，采取互聯網和移動信息技術相結合，實行“線上監(jiān)控+線下巡檢”，實現現場采集、實時上傳、后臺審核和網上辦案，提高稽查監(jiān)管的效率和力度，進行全程監(jiān)管，實現定點醫(yī)藥機構全覆蓋。
�。ㄈ⿲W趕x，深化“不用找人、一次辦好”。政務服務標準化取得實效，x月份完成政務服務事項基本目錄、實施清單、辦事指南、申報材料標準化梳理工作；xx項醫(yī)保經辦服務網辦率達到xxx%，“零跑腿率”提高至xx.xx%，xxx%實現“不用找人，一次辦好”；xx區(qū)市民中心啟用后，經辦窗口全部升級為“綜合柜員”窗口，xxx%實現“一窗受理”；全面推行雙休日服務、午間服務、延時服務，持續(xù)改善群眾服務體驗；建立異地急診疑難業(yè)務專家審核制度，組建“急診業(yè)務專家審核微信群”，由專家對異地急診疑難業(yè)務進行會商，出具專業(yè)性審核意見，打消參保人疑慮，用專業(yè)化手段化解矛盾；啟用x個醫(yī)保工作站，提供“家門口式醫(yī)保服務”，x項醫(yī)保經辦服務家門口辦理，百姓觸手可及；加快實施“流程再造”，在全市率先取消新增定點醫(yī)療機構現場驗收環(huán)節(jié)，由新增定點醫(yī)療機構做出承諾，經辦機構備案準入，強化事前警示提醒，嚴格事中事后監(jiān)管。
（四）先行先試，不斷完善內控機制。一是率先建立醫(yī)保案件會審制度。在區(qū)市率先建立案件會審制度，制定出臺《xx區(qū)醫(yī)保基金案件會審辦法》，成立“案件會審委員會”，對醫(yī)�；鸹税讣䦟嵭屑w研究決策。會審制度試行三個多月來，集體會審xx起醫(yī)保基金稽查案件，辦案質量得到有效提高。二是創(chuàng)新實施病歷集中審核制度。通過內調外聘組建病歷審核專家組，實行稽核抽審病歷和結算抽審病歷集中審核，采取“x+x”模式（集中審核組兩級審核+基金監(jiān)管科內控審核），將基金內控監(jiān)管嵌入病歷審核工作，推進醫(yī)保審核全覆蓋、經常化，提高審核監(jiān)督工作質量。今年累計抽審病歷x.xx萬余份。三是全區(qū)首次采用競爭性方式開設銀行專用賬戶。與區(qū)財政局、區(qū)紀委第五派駐組通力協作，率先在全市完成醫(yī)�；鸷蜕鹗杖霊粽袠斯ぷ�，為加強基金管理奠定堅實基礎。
�。ㄎ澹┤ㄔO“陽光醫(yī)保”、“惠民醫(yī)保”。全面實施國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍，xx種國家集中采購藥品平均降價xx%，采購藥品醫(yī)保支付標準按照中選價格確定，xx月x日起，各公立醫(yī)療機構的醫(yī)保結算價格不得高于醫(yī)保支付標準，切實降低群眾就醫(yī)負擔；扛起維護群眾利益的責任和使命，國家談判確定的xx種抗癌藥和其他高藥值藥品已經納入醫(yī)保目錄，實施定點醫(yī)院和特供藥房“雙渠道”供藥，積極對接市局，爭取特供藥房落戶xx，方便群眾就近購買特藥；xx月xx日起，全面取消公立醫(yī)療機構的耗材加成，所有單獨向患者收費的醫(yī)用耗材，以實際購進價格為基礎，實行零差率銷售；指導定點醫(yī)療機構對照新修訂的《xx市醫(yī)療服務項目價格》，xxxx年x月xx日前完成服務項目調整工作。
二、xxxx年工作打算
xxxx年是建成全面小康社會的決勝之年，區(qū)醫(yī)療保障局將緊緊圍繞區(qū)委區(qū)政府的決策部署，聚焦主業(yè)，學趕x，守正創(chuàng)新，加強醫(yī)�；鹁珳驶�、精細化管理，加快推進信息化、智能化建設，深入開展打擊欺詐騙保，深化醫(yī)保支付方式改革，撬動“三醫(yī)”聯動改革，全面貫徹落實健康中國戰(zhàn)略，增進人民群眾健康福祉。
�。ㄒ唬┳龊冕t(yī)療、生育保險征繳經辦工作。嚴格落實市局過渡方案，全力配合社保部門，做好醫(yī)療、生育保險征繳有關政策解釋、答復；牽頭落實醫(yī)療、生育保險費征繳計劃；對征繳工作中遇到的問題及時予以對接和回應。組織經辦人員到社保征繳部門進行業(yè)務實訓，學習征繳業(yè)務，參與做好征繳相關工作，全面理順梳理系統拆分后醫(yī)保征繳與社保征繳相關業(yè)務數據需關聯情況。將梳理出的節(jié)點一一與社保對接，保持拆分后征繳工作的一致性、連續(xù)性、穩(wěn)定性。
�。ǘ﹦�(chuàng)新完善基金監(jiān)管的模式。進一步拓寬監(jiān)管渠道、豐富監(jiān)管手段，完善監(jiān)管鏈條。升級智能監(jiān)控平臺。根據省市部署，完成智能監(jiān)控平臺的升級改造，與醫(yī)療服務深度融合，從事后監(jiān)管向事中、事前延伸，完善醫(yī)保全鏈條監(jiān)管。發(fā)揮住院人員“人臉識別”系統效能，打擊冒名住院、掛床住院等虛假住院行為。建立全覆蓋內控機制。在鞏固完善病歷集中審核基礎上，制定基金內控管理辦法，抓好基金運行全鏈條和醫(yī)保經辦全過程的內控監(jiān)督管理，防范各類運行風險。
�。ㄈ┥钊腴_展打擊欺詐騙保。以推進“智慧巡檢”為抓手，進一步加大打擊欺詐騙保工作力度。采取面上巡查與專題稽核相結合，線上檢查與線下稽查相結合，覆蓋面與精準度相結合，進一步加大稽查工作力度。利用網絡信息技術和大數據技術，加強對醫(yī)保違規(guī)行為的智能篩查和預警監(jiān)控，進一步提高稽查效率和質量，打擊欺詐騙保不手軟、更精準。加強稽查執(zhí)法隊伍建設，完善執(zhí)法程序，抽調精干力量開展攻堅行動。加強典型案例分析研判，梳理典型案例予以曝光，加大震懾力度。
（四）做好DRG付費改革國家試點模擬運行。扎實做好按疾病診斷相關組（DRGs）付費國家試點工作，在市局統一指導下，牽頭指導xx區(qū)人民醫(yī)院完成DRGs分組模擬測試，為全市改革試點貢獻力量，積極探索可借鑒、可復制、可推廣的實踐經驗，全力打造醫(yī)保改革“xx樣板”。按照市局部署，探索推廣以區(qū)為單位的按區(qū)域人頭總額付費改革，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，促進分級診療建設，助推公立醫(yī)院綜合改革。
（五）積極開展打通門診大病與門診統籌制度工作試點。目前，我市醫(yī)�；鸨Ｗ≡罕４蟛〉膬A向比較突出，城鄉(xiāng)居民對門診統籌政策的獲得感不高。民之所盼，政之所向。xx市計劃結合國家完善居民“兩病”門診用藥保障機制要求，開展打通門診大病與門診統籌制度試點，推動醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務、衛(wèi)生管理形成良好的協同促進。我區(qū)已爭取到該項試點，探索打通社區(qū)門診統籌、門診大病，實實在在提高參保居民門診報銷水平，切實增強人民群眾的獲得感。
�。┨剿鲗嵤�“一案雙查”聯合執(zhí)法新模式。結合醫(yī)保協議稽查和行政執(zhí)法特點，對兩種執(zhí)法手段的程序所涉及的規(guī)定程序進行梳理整合，在整合基層執(zhí)法隊伍基礎上探索執(zhí)法新模式，避免多頭執(zhí)法、重復檢查，最大限度提升執(zhí)法效能，緩解基層醫(yī)保人員力量不足問題
（七）推動國家組織的集中代量采購談判中選藥品落地。xxxx年國家醫(yī)保談判有xx種談判藥品中選，其中xx中新增藥品價格平均下降xx.x%，xx個續(xù)約藥品價格平均下降xx.x%。加快推動xxxx年談判藥品盡快落地，保證廣大參保患者盡早享受到相關待遇。指導各定點醫(yī)療機構根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用，保障群眾買得著、用得上。
�。ò耍┏浞职l(fā)揮醫(yī)改主力軍作用，全面貫徹落實健康中國戰(zhàn)略。深刻領會黨中央決定組建醫(yī)療保障局的戰(zhàn)略意圖，始終成為“三醫(yī)”聯動改革的關鍵撬動者，充分發(fā)揮調控醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置作用，守正創(chuàng)新，以創(chuàng)新倒逼改革，不斷提高全民醫(yī)療保障水平。全面貫徹落實健康中國戰(zhàn)略行動，在預防、治療、康復、健康促進等各個環(huán)節(jié)展現醫(yī)保擔當，推動實現全生命周期健康管理，促進以治病為中心向以健康為中心轉變，提高人民健康水平。
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