2020年醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析

　　醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實(shí)施社會保障而建立起來的專項(xiàng)專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。

　　醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機(jī)制的轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個人共同繳費(fèi)，增加了個人自我保障責(zé)任，實(shí)現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風(fēng)險的方式運(yùn)作。從河北省秦皇島市醫(yī)療保險制度改革二年多的實(shí)踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進(jìn)一步加大，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作任重道遠(yuǎn)，基金運(yùn)行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強(qiáng)。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。

　　對醫(yī)療保險基金運(yùn)行風(fēng)險的分析

　　醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實(shí)現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當(dāng)前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認(rèn)識上存在著嚴(yán)重的誤區(qū)，普遍缺乏費(fèi)用意識和基金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費(fèi)用矛盾逐步顯現(xiàn)。

　　目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費(fèi)“需方——患者”的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費(fèi)用意識差，缺乏自我保護(hù)意識，尤其是在認(rèn)識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費(fèi)的全部，抱著過去“公費(fèi)醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費(fèi)用達(dá)不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機(jī)二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。

　　從醫(yī)療保險制度改革二年多的實(shí)踐看，有一些企業(yè)繳費(fèi)意識差，欠費(fèi)現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認(rèn)識不足，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長遠(yuǎn)打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強(qiáng)制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。

　　中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強(qiáng)，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴(kuò)面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟(jì)優(yōu)勢難以發(fā)揮。

　　我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴(yán)竣，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

　　對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點(diǎn)建議

　　醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費(fèi)地費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅(jiān)持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費(fèi)需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤�平，不斷提高管理層次，是使基金安全運(yùn)行的可靠保證。

　　加強(qiáng)基金支出控制�；�本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費(fèi)支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費(fèi)時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴(yán)格控制就醫(yī)行為，做到費(fèi)用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實(shí)現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。

　　進(jìn)一步完善和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機(jī)制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進(jìn)充分競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點(diǎn)，把符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求，細(xì)化各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用定額指標(biāo)，明確費(fèi)用結(jié)算依據(jù)，將各項(xiàng)管理指標(biāo)和措施細(xì)化到定點(diǎn)管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強(qiáng)監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，確保基金不流失。

　　推行“三項(xiàng)制度改革”，早日實(shí)行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運(yùn)作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實(shí)行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項(xiàng)目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就會實(shí)現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以，實(shí)行醫(yī)藥分離，勢在必行。

　　加強(qiáng)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，確保基金的安全運(yùn)行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實(shí)現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機(jī)預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)行對醫(yī)療行為的全程管理，實(shí)現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)行對醫(yī)療行為的全程管理，實(shí)現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費(fèi)用計算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

　　改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。鑒于目前情況，單憑醫(yī)療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫(yī)�；�金的安全運(yùn)行。

　　剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革，已經(jīng)取得了階段性成果，醫(yī)療保險基金也有了部分積累。但短時間的運(yùn)行不能說明政策制度的完美，還必須在實(shí)踐中不斷加以完善。

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