201*年全科慢病管理工作計(jì)劃Microsoft Office Word 文檔 (3)
201*年全科慢病管理工作計(jì)劃
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（201*年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：一、服務(wù)對(duì)象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。二、慢病管理服務(wù)流程：
（全科4、5診室）三、服務(wù)內(nèi)容：（一）、高血壓患者管理
對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門(mén)診登記中反映）。
按什邡市201*年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，201*年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。（二）、隨訪評(píng)估
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿
病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。（三）分類(lèi)干預(yù)
（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓
≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。
（5）了解患者服藥情況。（三）分類(lèi)干預(yù)
（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值
于1次。201*年要求暫同201*年。五．具體措施
1、完成慢病檔案信息更新：從下社區(qū)篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。
2、利用與各居委會(huì)簽訂了開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)牽手協(xié)議，對(duì)慢病人群的資料的收集和補(bǔ)充，對(duì)慢性病的連續(xù)性隨訪管理。
3、繼續(xù)與什邡市人民醫(yī)院、中醫(yī)院簽訂協(xié)議書(shū)。從中發(fā)現(xiàn)慢性病，讓轄區(qū)內(nèi)慢病患者享受更全面更優(yōu)質(zhì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
4、利用媒體宣傳重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢通知，中心在各居委會(huì)發(fā)放、張貼重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢通知，在各機(jī)關(guān)單位張貼體檢通知。
希望能通過(guò)以上方法，在全科人員的共同努力下保質(zhì)保量完成該年度的任務(wù)。
六．中心慢病管理目標(biāo)：
（1）高血壓：4454人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約2700人，需新建1754人）
每個(gè)團(tuán)隊(duì)管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個(gè)團(tuán)隊(duì)新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿病：1838人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約1190人，需新建648人）
每個(gè)團(tuán)隊(duì)1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個(gè)團(tuán)隊(duì)新建648/3=216人，每月216/12月=18人
201*年10月31日
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201*年工作計(jì)劃
1.生產(chǎn)進(jìn)度方面，根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況，制定進(jìn)度計(jì)劃。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中
對(duì)實(shí)施情況不斷進(jìn)行跟蹤檢查，收集有關(guān)實(shí)際進(jìn)度的信息，比較實(shí)際進(jìn)度與計(jì)劃進(jìn)度的偏差，找出偏差產(chǎn)生的原因和解決辦法，確定調(diào)整措施。隨后繼續(xù)檢查、分析、修正；再檢查、分析、修正……直至項(xiàng)目最終完成。
除自身因素外，實(shí)施過(guò)程中還需定期向客戶匯報(bào)和交流項(xiàng)目進(jìn)展情況，對(duì)于客戶提出的新想法，及時(shí)研究討論，根據(jù)項(xiàng)目情況研究是否對(duì)項(xiàng)目設(shè)計(jì)做出修改及相應(yīng)的進(jìn)度計(jì)劃修改。
增加項(xiàng)目生產(chǎn)日志環(huán)節(jié)，內(nèi)容盡量清晰明了，記錄每日工作分配情況、項(xiàng)目進(jìn)度、客戶溝通反饋情況、遇到的問(wèn)題和解決方法等，便于各方向跟蹤了解項(xiàng)目細(xì)節(jié)情況，為項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供依據(jù)。
2.質(zhì)量控制方面，根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況制定質(zhì)量控制的具體標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)開(kāi)會(huì)
討論和質(zhì)量月等方式，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
同時(shí)制定和完善現(xiàn)有規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，例如：細(xì)化外業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，分別制定廠區(qū)和城市的外業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。
互查、抽查、普查等方式相結(jié)合，通過(guò)項(xiàng)目質(zhì)量檢查，審核項(xiàng)目績(jī)效，同時(shí)不斷總結(jié)項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)措施。
3.隨著三維方向員工人數(shù)不斷擴(kuò)大，人員管理問(wèn)題日益凸顯。防止人才流
失方面，在基本日常管理外，完善激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)調(diào)動(dòng)全部在崗員工工作積極性，提高解決問(wèn)題能力，使整個(gè)團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平保持先進(jìn)水平。例如，項(xiàng)目技術(shù)突破、編寫(xiě)技術(shù)文檔等，給予透明明確的獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。效益考核方面，與時(shí)俱進(jìn)，落后的模式需及時(shí)淘汰，既做到有付出有回報(bào)的效應(yīng)，還要避免工作中不合格的工作量濫竽充數(shù)，增強(qiáng)項(xiàng)目組員工作責(zé)任心。
組織專業(yè)技術(shù)、項(xiàng)目管理、溝通表達(dá)等方面的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式靈活，一本書(shū)、一套視頻、一個(gè)討論會(huì)等。保持持續(xù)學(xué)習(xí)的熱情，提升團(tuán)隊(duì)整體水平。
人員考核，從德（思想政治表現(xiàn)與職業(yè)道德）、能（工作能力）、勤（工作積極性和工作態(tài)度）、績(jī)（工作成果）、個(gè)性（性格、思維特點(diǎn)）五個(gè)方面發(fā)覺(jué)并充分利用每個(gè)員工的能力。
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