02高血壓心腦疾病防治工作計(jì)劃201*年

201*年三和鄉(xiāng)高血壓防治工作計(jì)劃

高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病，同時(shí)又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)，同時(shí)又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現(xiàn)象。專家認(rèn)為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識，動(dòng)員全社會(huì)共同參與。在心腦血管病防治工作中要貫徹三級預(yù)防思想，采取綜合性防治措施，強(qiáng)調(diào)對危險(xiǎn)因素的控制，注重提高病人的生命質(zhì)量，提倡通過規(guī)范治療和改善生活方式來預(yù)防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。

根據(jù)區(qū)疾病預(yù)防控制中心下發(fā)的的要求，結(jié)合三和鄉(xiāng)的實(shí)際情況特制定如下計(jì)劃：一、高血壓患者管理

（1）認(rèn)真執(zhí)行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。根據(jù)區(qū)疾控的要求，今年我院加強(qiáng)管理高血壓管理患者。

（2）在今年的工作中繼續(xù)使用村醫(yī)每天在各村內(nèi)進(jìn)行免費(fèi)血壓測量工作，建立《血壓測量登記冊》以及每月一次進(jìn)行測血壓人數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)新病人及時(shí)上報(bào)，平時(shí)要加強(qiáng)對這幾位村醫(yī)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少2次/年。同時(shí)每季度進(jìn)行一次質(zhì)控調(diào)查，并將質(zhì)控結(jié)果反饋給他們，以提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地三和鄉(xiāng)的老百姓服務(wù)，提高廣大群眾對高血壓的認(rèn)識，增強(qiáng)自我保健意識，增進(jìn)全民健康水平。（3）對患者實(shí)行分群、分組管理，高血壓患者分一般管理人群和重點(diǎn)管理人群。一般管理人群每年隨訪一次。重點(diǎn)管理人群根據(jù)一組、二組、三組，每年至少進(jìn)行12、4、2次的隨訪。認(rèn)真做好高血壓年度報(bào)表，必須在10月10日前上報(bào)，要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、連續(xù)性和一致性，有主管領(lǐng)導(dǎo)審核簽名和單位蓋章。

（4）健康教育：開展好對高血壓患者的健康教育工作，一年不少于4次，今年計(jì)劃第一季度內(nèi)容為播放《腦卒中的預(yù)警》和《高血壓的膳食營養(yǎng)》兩盤光碟；第二季度為發(fā)放高血壓心腦健康教育宣傳資料；第三季度為高血壓心腦疾病健康教育講座培訓(xùn)；第四季度為安排臨床醫(yī)生進(jìn)行高血壓心腦疾病健康教育培訓(xùn)。要求達(dá)到50%的高血壓管理人數(shù)的覆蓋率。二、35歲首診測壓工作

為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，在201*年底及201*年初就對門診醫(yī)生進(jìn)行了資料培訓(xùn)，針對我院門診量大的實(shí)際情況，我們在預(yù)檢服務(wù)臺上專門配備了醫(yī)務(wù)人員開展這項(xiàng)工作，并把測量血壓值登記在病歷卡首頁和登記本上。每季按時(shí)完成35歲以上首診測壓報(bào)表及質(zhì)控工作。對于首診新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人要及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，一旦確診，及時(shí)納入高血壓三級管理中。三、高血壓高危人群篩查及管理

（1）建立鄉(xiāng)村高血壓高危人群管理冊，轄區(qū)內(nèi)高血壓高危人群新登記人數(shù)不少于50人，累計(jì)不少于250人，做好登記和計(jì)算機(jī)錄入。（2）督促高血壓高危人群血壓監(jiān)測率≥80%。年內(nèi)至少給予一次健康教育。

（3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時(shí)納入社區(qū)管理。（4）每年10月10日前上報(bào)社區(qū)高血壓高危人群管理匯總表及其年度總結(jié)報(bào)告。四、心腦血管病監(jiān)測

（1）收集、整理、核實(shí)按時(shí)上報(bào)卒中、心梗月報(bào)表，對報(bào)告的心腦血管疾病患者進(jìn)行初訪核實(shí)，并按時(shí)隨訪。

（2）對報(bào)告卡和調(diào)查表每月按100%進(jìn)行卷面質(zhì)控，每季度按10%進(jìn)行抽查，復(fù)核信息的真實(shí)性核準(zhǔn)確性。按照要求達(dá)到報(bào)告卡核調(diào)查表完整率100%，準(zhǔn)確率100%。

（3）2月底前完成心腦年報(bào)及監(jiān)測總結(jié)報(bào)告，報(bào)表和總結(jié)報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范。

為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結(jié)合高血壓自我管理小組的活動(dòng)，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點(diǎn)健康咨詢、黑板報(bào)等方式，每季度進(jìn)行經(jīng)常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。

三和鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院201*年10月

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201*年慢性病防治工作計(jì)劃

按照市、區(qū)疾控中心戰(zhàn)線工作要求，結(jié)合本中心實(shí)際情況，本中心制定201*年慢性病防治工作計(jì)劃，具體內(nèi)容如下。

一、健全工作制度

制定慢性病防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施，健全各種工作制度，明確慢性病報(bào)告責(zé)任人。二、慢性病管理工作

（一）利用健康體檢、門診病例資料和主動(dòng)上門服務(wù)等方式，為居民建立健康檔案并錄入微機(jī)管理，建檔率達(dá)到100%。制定查閱、保密等工作制度，并專人負(fù)責(zé)保管；檔案書寫規(guī)范，再上填寫完整，做到定期更新。（二）監(jiān)測工作

1、慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測

對慢性�。ㄌ悄虿�、高血壓、腦卒中、冠心病及腫瘤）的新發(fā)病例和當(dāng)年死亡病例進(jìn)行登記，掌握慢性病的發(fā)病率和死亡率，將監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)。2、危險(xiǎn)因素監(jiān)測

制定危險(xiǎn)因素監(jiān)測實(shí)施方案，對門診患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行登記，將監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)。（三）健康狀況調(diào)查

掌握轄區(qū)人口自然情況及慢性病患病與發(fā)病資料，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和評價(jià)，做出社區(qū)診斷報(bào)告。（四）慢性病管理1、高血壓患者管理

接診醫(yī)生對35歲以上病人測量血壓，并登記其基本資料，要求首診測血壓率達(dá)到100%;規(guī)范管理高血壓患者，制定完整的診療方案;分組管理定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥等，半年對高血壓管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評價(jià)。2、糖尿病患者管理

對糖尿病高危人群測量血壓和血糖，并將篩查結(jié)果進(jìn)行登記。規(guī)范管理糖尿病患者，分類管理定期隨訪，監(jiān)測血壓和血糖，指導(dǎo)患者藥物治療和非藥物干預(yù)等，半年對糖尿病管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評價(jià)。（五）健康教育與健康促進(jìn)

根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況及存在的危險(xiǎn)因素有針對性地開展講座、咨詢等形式多樣的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，以進(jìn)一步普及居民慢性病防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)廣大居民的健康意識，提高自我保護(hù)能力。開展高血壓和糖尿病健康教育講座各2次以上/年，同時(shí)利用高血壓日、腦卒中日、心臟病日、糖尿病日和世界衛(wèi)生日等進(jìn)行主題宣傳活動(dòng)，提倡健康生活方式，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)宣傳總結(jié)和照片。三、社區(qū)診斷報(bào)告

收集、匯總本社區(qū)的自然情況，了解轄區(qū)主要的健康問題和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。四、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

定期開展對本社區(qū)人員的培訓(xùn)。不斷提高相關(guān)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，不斷提高慢性病防治工作質(zhì)量。五、工作檢查

六、每月開展自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的存在的問題并結(jié)合實(shí)際，

提出相應(yīng)整改措施加以解決。七、報(bào)表按時(shí)上報(bào)半年慢病防治工作報(bào)表八、工作總結(jié)

及時(shí)匯總?cè)�年慢性病防治工作情況，填寫《社區(qū)慢性非傳染性疾病防治管理檔案》。并于201*年1月20日前上報(bào)并備份存檔。

機(jī)場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

201*年2月12日

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