201*xxx社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生式服務工作方案

社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生式服務工作方案

為全面落實《關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》(京衛(wèi)基層字〔201*〕

25號)文件的要求，圍繞“普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命”的工作目標，保證家庭醫(yī)生式服務模式的順利開展，特制定此工作方案。一、目的和意義

通過推行家庭醫(yī)生式服務，更加充分地體現社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的優(yōu)勢和特點，不斷延伸和深化“六位一體”服務，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，進一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到社區(qū)就診，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。二、工作原則

(一)充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構地點、服務團隊的聯系方式和服務內容、家庭醫(yī)生式服務概念。

(二)全面覆蓋。到201*年底，家庭醫(yī)生式服務模式在本轄區(qū)范圍內全面普及。(三)突出重點。根據實際服務能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。

(四)自愿簽約。充分考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協議書》(附件1)，開展家庭醫(yī)生式服務。

(五)規(guī)范服務。根據《關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》等社區(qū)衛(wèi)生服務的文件要求，結合自身服務能力，明確服務內容，制定服務標準和規(guī)范。(六)強化考核。將家庭醫(yī)生式服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入對各社區(qū)團隊及個人的考核內容。三、工作目標

(一)201*年，在我中心及下設6個社區(qū)站全面啟動家庭醫(yī)生式服務工作，家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋轄區(qū)所有的村莊及功能單位。

(二)201*年底，轄區(qū)內所有家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生式服務，家庭醫(yī)生式服務制度全覆蓋，并不斷完善服務內容，提高服務質量。四、人員配置和服務方式

本社區(qū)衛(wèi)生服務機構根據轄區(qū)居民實際戶數，合理設置社區(qū)衛(wèi)生服務團隊9個，一個服務團隊一般由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員3人組成。原則上每個團隊負責600戶家庭，最多不超過800戶。

允許居民在本社區(qū)衛(wèi)生服務中心范圍內，根據自身意愿自由選擇團隊并簽約，每位居民同期只能選擇一個服務團隊。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應少于1年，期滿后如需解約需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。五、服務內容

簽約居民可在享受《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)服務管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優(yōu)惠措施：

(一)“健康狀況早了解”個人健康評估及規(guī)劃。根據居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。

(二)“健康信息早知道”健康“點對點”管理服務。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。

(三)“分類服務我主動”根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。

(四)“貼心服務我上門”對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。

(五)“慢病用藥可優(yōu)惠”-對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。

以上5類服務為基本服務項目，不收取費用，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。六、工作步驟

(一)201*年4-5月，中心及6個社區(qū)站啟動家庭醫(yī)生式服務工作，進行宣傳、動員、培訓工作。實現家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋轄區(qū)50%的社區(qū)街道。同時試點團隊對有需求的家庭進行簽約和提供相應的服務。

(二)201*年6-10月，繼續(xù)宣傳并實現家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋100%的社區(qū)街道。(三)201*年11月上報社管工作總結，同時接受上級部門考核檢查。七、服務流程

(一)宣傳。各社區(qū)衛(wèi)生服務團隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務，充分告知并引導居民簽訂協議。

(二)簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務的居民簽訂《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。(三)服務。按照協議約定，各團隊落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

(四)評價。各團隊為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。

(五)總結。各社區(qū)衛(wèi)生服務團隊應及時填報《家庭醫(yī)生式服務月報表》(附件2)，并定期收集、上報工作動態(tài)。及時交辦公室。

八、監(jiān)督考核

中心將定期對社區(qū)衛(wèi)生服務團隊進行工作督導和管理，并將社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的簽約戶數、簽約人數、服務落實情況、服務對象滿意度等工作情況納入社區(qū)衛(wèi)生服務人員的績效考核。九、工作要求

(一)高度重視，加強領導

家庭醫(yī)生式服務工作是全市醫(yī)改任務的一項重要內容。各社區(qū)團隊要按照文件要求落實責任，分工協作，聯合制定工作方案，做好工作保障，責任落實到人。中心將對家庭醫(yī)生式服務宣傳、保障、服務效果及居民滿意度等，納入對團隊的績效考核。(二)深入發(fā)動，廣泛宣傳

利用各種媒體和多種方式大力宣傳社區(qū)家庭醫(yī)生式服務工作。中心及社區(qū)站都要在居民易于看見的位置安裝社區(qū)衛(wèi)生服務團隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話；宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫(yī)生式服務聯系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務深入人心。(三)加大投入，提供保障

在條件成熟的社區(qū)站優(yōu)先開展工作。優(yōu)化和完善現有人員服務能力，落實保障措施，充分考慮醫(yī)務人員工作積極性，制定可行的激勵措施，為工作的順利實施創(chuàng)造良好基礎。(四)強化培訓，提高能力

對社區(qū)衛(wèi)生服務團隊進行多層面、多角度業(yè)務技術、服務理念等培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的培訓，改善醫(yī)生的服務方式，利用規(guī)范的診療活動和耐心的服務態(tài)度，提高居民的信任度。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心

201*年4月1日

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北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案

為全面落實《關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》（京衛(wèi)基層字201*25號）文件的要求，圍繞“普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命”的工作目標，保證家庭醫(yī)生式服務模式的順利開展，特制定此工作方案。

一、目的和意義

通過推行家庭醫(yī)生式服務，更加充分地體現社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的優(yōu)勢和特點，不斷延伸和深化“六位一體”服務，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，進一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到社區(qū)就診，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。

二、工作原則

（一）充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構地點、服務團隊的聯系方式和服務內容、家庭醫(yī)生式服務概念。

（二）全面覆蓋。到201*年底，家庭醫(yī)生式服務模式在全市范圍內全面普及。

（三）突出重點。根據實際服務能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)

先簽約、優(yōu)先服務。

（四）自愿簽約。充分考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協議書》（附件1），開展家庭醫(yī)生式服務。

（五）規(guī)范服務。根據《關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》等社區(qū)衛(wèi)生服務的文件要求，結合自身服務能力，明確服務內容，制定服務標準和規(guī)范。

（六）強化考核。將家庭醫(yī)生式服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入對區(qū)縣政府、機構、團隊及個人的考核內容。

三、工作目標

（一）201*年，在全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式服務工作，各區(qū)縣家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

（二）201*年底，全市家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生式服務，家庭醫(yī)生式服務制度全覆蓋，并不斷完善服務內容，提高服務質量。

四、人員配置和服務方式

各社區(qū)衛(wèi)生服務機構根據轄區(qū)居民實際戶數，合理設置社區(qū)衛(wèi)生服務團隊，一個服務團隊一般由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員3人組成。原則上每個團隊負責600戶家庭，最多不超過800戶。

允許居民在本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務中心范圍內，根

據自身意愿自由選擇團隊并簽約，每位居民同期只能選擇一個服務團隊。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應少于1年，期滿后如需解約需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

五、服務內容

簽約居民可在享受《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）服務管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優(yōu)惠措施：

（一）“健康狀況早了解”--個人健康評估及規(guī)劃。根據居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。

（二）“健康信息早知道”--健康“點對點”管理服務。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。

（三）“分類服務我主動”--根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。

（四）“貼心服務我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。

（五）“慢病用藥可優(yōu)惠”對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。

以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。各區(qū)縣、各機構可根據自身情況增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。

六、工作步驟

（一）201*年3月，完成試點工作總結，全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式服務工作，進行宣傳、動員、培訓工作。

（二）201*年6月，實現家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋20%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

（三）201*年9月，實現家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋40%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

（四）201*年底，工作總結及考核。實現家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

（五）201*年底，實現家庭醫(yī)生式服務制度覆蓋100%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

七、服務流程

（一）宣傳。各社區(qū)衛(wèi)生服務團隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務，充分告知并引導居民簽訂協議。

（二）簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務的居民簽訂

《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。

（三）服務。按照協議約定，各團隊落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

（四）評價。各團隊為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。

（五）總結。各社區(qū)衛(wèi)生服務機構應及時填報《家庭醫(yī)生式服務月報表》（附件2），并定期收集、上報工作動態(tài)。

八、監(jiān)督考核

（一）市衛(wèi)生局將定期進行工作督導，并將督導結果納入對各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生的績效考核。

（二）各區(qū)縣衛(wèi)生局負責本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的監(jiān)督和管理，把家庭醫(yī)生式服務工作納入對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的績效考核。

（三）各社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責本機構社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的監(jiān)督和管理，及時上報《家庭醫(yī)生式服務月報表》。把社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的簽約戶數、簽約人數、服務落實情況、服務對象滿意度等工作情況納入社區(qū)衛(wèi)生服務人員的績效考核。

九、工作要求

（一）高度重視，加強領導

各區(qū)縣要將家庭醫(yī)生式服務工作作為全市醫(yī)改任務的一項重要內容來抓。由區(qū)縣統籌安排，各部門按照文件要求落實責任，分工協作，聯合制定工作方案，做好工作保障，責任落實到人。區(qū)縣要將家庭醫(yī)生式服務宣傳、保障、服務效果及居民滿意度等，納入對有關部門的績效考核。

（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳

采取市、區(qū)（縣）和社區(qū)衛(wèi)生服務機構“三位一體”的宣傳形式。隨著家庭醫(yī)生式服務的進展，各區(qū)縣結合“家庭醫(yī)生式服務系列行”系列報道，進行深層次、多方位的連續(xù)性、跟蹤報道。

利用各種媒體和方式大力宣傳社區(qū)家庭醫(yī)生式服務工作。每個社區(qū)都要在居民易于看見的位置安裝社區(qū)衛(wèi)生服務團隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話；宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫(yī)生式服務聯系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式服務深入人心。

（三）加大投入，提供保障

各區(qū)縣應優(yōu)化和完善現有人員服務能力，在條件成熟的機構優(yōu)先開展工作。對團隊人員不足的可按照“四個一批”的要求，逐步落實保障措施，加大社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設，加快補充社區(qū)衛(wèi)生服務人員。充分考慮醫(yī)務人員工作積極性，制定可

行的激勵措施，為工作的順利實施創(chuàng)造良好基礎。

（四）強化培訓，提高能力

對社區(qū)衛(wèi)生服務團隊進行多層面、多角度業(yè)務技術、服務理念等培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的培訓，改善醫(yī)生的服務方式，利用規(guī)范的診療活動和耐心的服務態(tài)度，提高居民的信任度。

附件：1、北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協議書

2、家庭醫(yī)生式服務月報表

附件1：

北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協議書

甲方：區(qū)中心站

乙方（家庭成員代表）：家庭電話：住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。

團隊成員：健康通（手機）：固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：

乙方:服務項目：（寫序號）成員1:服務項目：（寫序號）成員2:服務項目：（寫序號）…….

服務項目簽約居民可在享受《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）服務管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優(yōu)惠措施：1、個人健康評估及規(guī)劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3、“分類服務我主動”--根據居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。4、“貼心服務我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。5、“慢病用藥可優(yōu)惠”對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。

本協議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）：乙方：

年月日年月日

解約時間：解約原因：甲方確認：乙方確認：

附件2：

家庭醫(yī)生式服務月報表

機構名稱：填表人：聯系電話：填表日期：

7．發(fā)放健教材料5．張份數及告知信息1．本貼、人次數期新2．本3．本4．本發(fā)放7.2告簽約期新期退期退6．健康評各類7.1發(fā)知信戶簽約約戶約人估人次數宣傳放健教息人（份）人數數數材料材料份次數數份數數9．上門服務人次數8．主動服務人次數填表說明：

簽約：指按照文件要求簽訂《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協議書》，表中所列各項服務特指僅為簽約居民提供的家庭醫(yī)生式服務。

填報范圍：全市開展家庭醫(yī)生式服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及獨立站，中心上報數據應包含下屬站數據。

邏輯關系：第2項≥第1項

第1-9項第一次上報數是截止到期末的累計數，以后上報都指該期內新增數。

第1項、第2項：指本期新簽約的家庭戶數、人數，續(xù)約人數不計入新簽約數之內。第3項、第4項：指因居民遷出、主動停止續(xù)約、死亡等各種原因造成協議終止的。

第5項：各類宣傳材料特指針對“家庭醫(yī)生式服務”工作的宣傳材料。包括：“家庭醫(yī)生式服務聯系卡”、“宣傳海報”、“致居民一封信”等各類材料。

第6項：特指家庭醫(yī)生式服務文件規(guī)定的“健康狀況早了解”。

第7項：特指“健康信息早知道”。7.1指為簽約居民發(fā)放的健康教育材料數量。7.2指主動告知簽約居民健康活動和公共衛(wèi)生事件信息，告知1位居民1條信息，計1人次，與第5項的材料概念不同。

第8項：特指“分類服務我主動”。主動服務指醫(yī)務人員通過電話、方式等形式主動聯系簽約居民的人次數。

第9項：特指“貼心服務我上門”。對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。

友情提示：本文中關于《201*xxx社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生式服務工作方案》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，201*xxx社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生式服務工作方案：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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