201*年夏邑縣社會醫(yī)療保險中心工作總結(jié)

201*年醫(yī)保中心工作總結(jié)

201*年我縣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，在局黨組的關(guān)心、支持和正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞構(gòu)建和諧醫(yī)保和服務(wù)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀為動力，突出重點抓擴(kuò)面，創(chuàng)新思路抓管理，完善制度抓規(guī)范，全體同志團(tuán)結(jié)一致、扎實進(jìn)取、勤奮拼搏、永于創(chuàng)新，完成和超額完成了全年各項工作目標(biāo)任務(wù)，確保我縣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作健康平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下：

一、主要目標(biāo)任務(wù)完成情況

1、參保擴(kuò)面情況：截止201*年11月，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位家，參保人數(shù)人，完成市醫(yī)保中心下達(dá)人的目標(biāo)任務(wù)數(shù)的%。1-11月份，新增參保人員人。

2、基金收支情況：截止201*年11月，基本醫(yī)療保險基金本年度共征繳收入萬元，完成市醫(yī)保中心下達(dá)的萬元的目標(biāo)任務(wù)的%,其中統(tǒng)籌基金收入萬元，個人帳戶基金收入萬元。本年度基本醫(yī)療保險基金支出萬元，其中統(tǒng)籌基金支出萬元，個人帳戶基金支出萬元。截止目前，基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余萬元，其中統(tǒng)籌基金累計結(jié)余萬元，個人帳戶基金累計結(jié)余萬元。

二、主要工作做法

1、進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴(kuò)面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進(jìn)行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅(qū)動、服務(wù)帶動和感情推動的辦法，增強(qiáng)了用人單位參保繳費(fèi)意識；在落實手段上，采取了分解任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任，通報進(jìn)度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴(kuò)面工作穩(wěn)步推進(jìn)。

2、進(jìn)一步加大醫(yī)療保險費(fèi)征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進(jìn)一步加大征收管理工作力度，重點加強(qiáng)了對參保單位繳費(fèi)基數(shù)和參保人數(shù)的稽核，防止少繳、瞞繳、漏繳現(xiàn)象的發(fā)生，做到了應(yīng)收盡收。對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)“兩定”單位管理。為切實加強(qiáng)我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，9月份起，我們組織考核組,對我縣“兩定”單位進(jìn)行了全面考核。在歷時近一個月的時間里，考核組對全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度。經(jīng)考核，我縣共有47家藥店和4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備基本醫(yī)療保險資格,取消6家原基本醫(yī)療保險定點藥店、3家定點醫(yī)務(wù)室和1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點資格。對6家定點藥店和1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出警告，列入重點監(jiān)控單位,要求對其存在的問題限期整改，整改后仍不合格者，取消其定點資格，醫(yī)保中心將與其解除服務(wù)協(xié)議，不再確定其為定點藥店。改變了我縣定點單位只增不減的局面,提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務(wù)水平。

（三）、存在的主要問題

1、擴(kuò)面工作壓力增大。擴(kuò)面難主要表現(xiàn)在兩個方面：一是少數(shù)企業(yè)不愿參保。尤其是建筑業(yè)、招商企業(yè)以及個體私營企業(yè)，為了自身利益，不愿意為職工繳納參�；�金。二是效益較差的單位無力參保。已經(jīng)參保的部分職工，由于單位無力繼續(xù)為職工繳費(fèi)，絕大多數(shù)職工也沒有能力繳費(fèi)，只好停止原職工醫(yī)保或轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保。

2、醫(yī)�；�金支付壓力越來越大。主要原因：一是參保人員老齡化程度越來越高。退休人員人均醫(yī)療費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出在職人員，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，勢必給未來的醫(yī)保基金帶來很大的支付風(fēng)險。二是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通領(lǐng)域體制的改革相對滯后。藥品價格虛高仍舊存在，超常規(guī)使用大型設(shè)備檢查問題突出，貴重醫(yī)用材料和藥品的使用日漸增長，醫(yī)療費(fèi)用居高不下。三是醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為缺乏強(qiáng)有力的處罰約束手段。由于醫(yī)療保險立法滯后，對于違規(guī)行為，我們除了審核剔除違規(guī)款項外，難以作出震懾性處罰，分解住院、重復(fù)收費(fèi)等套取醫(yī)保基金現(xiàn)象還是時有發(fā)生，醫(yī)�；�金流失風(fēng)險時時存在。

3、受財政承擔(dān)能力及職工個人繳費(fèi)承受能力等情況的影響，目前我縣醫(yī)療保險保障水平還很低，還不能滿足參保人員較高層次的醫(yī)療需求。

二、下步工作打算

1、進(jìn)一步完善醫(yī)�；�核監(jiān)督機(jī)制。一是建立醫(yī)�；�查長效機(jī)制，對部分重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立稽查人員聯(lián)系點制度，稽查人員負(fù)責(zé)查驗參保人員身份，并要深入病房對住院診治收費(fèi)全過程進(jìn)行監(jiān)督管理和服務(wù)，將費(fèi)用審核報銷管理關(guān)口前移；二是進(jìn)一步加大對“兩定”單位和參保人員的稽查監(jiān)督力度。根據(jù)醫(yī)保定點協(xié)議和有關(guān)政策規(guī)定要求，對定點單位和參保人員進(jìn)行病歷和明細(xì)費(fèi)用的醫(yī)審稽核，確保費(fèi)用合理支出。

2、進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。一是進(jìn)一步加強(qiáng)工作人員政治、業(yè)務(wù)及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。二是繼續(xù)強(qiáng)化“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范各項業(yè)務(wù)操作，簡化辦事流程，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

夏邑縣社會醫(yī)療保險中心

二一年十一月二十五日

擴(kuò)展閱讀：醫(yī)保中心十一五總結(jié)(原版)1

市醫(yī)保中心“十一五”工作總結(jié)

和“十二五”工作計劃

201*年是全面完成“十一五”規(guī)劃的最后一年，“十一五”期間，在市委、市政府及市人力資源和社會保障局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各有關(guān)部門的大力支持下，市醫(yī)保中心深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞“十一五”規(guī)劃中的各項目標(biāo)任務(wù)，堅持以人為本思想，創(chuàng)建和諧醫(yī)保，以強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為重點，不斷完善和推進(jìn)醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險工作，健全醫(yī)療保障服務(wù)體系，社會保障能力進(jìn)一步提升，管理進(jìn)一步規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，較好地完成了各項目標(biāo)任務(wù)�，F(xiàn)將“十一五”期間工作總結(jié)及“十二五”工作計劃匯報如下：

一、“十一五”期間主要工作進(jìn)展情況

“十一五”期間，我市醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險參保人員呈逐年增長趨勢，覆蓋率進(jìn)一步提高，各項保險待遇發(fā)放率持續(xù)保持100％；醫(yī)療保險相關(guān)制度建設(shè)全面加強(qiáng)，醫(yī)療保障體系建設(shè)不斷完善，為促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會穩(wěn)定作出了積極貢獻(xiàn)。

（一）各項保險擴(kuò)面征繳穩(wěn)步增長，覆蓋率進(jìn)一步提高截止201*年底：我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，參保人數(shù)達(dá)人，比201*年底人增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%；累計征繳萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%；，支出萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%。工傷保險，全市參保人數(shù)達(dá)人，比201*年底人增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%；其中農(nóng)民工參保人，比201*年底人增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%；累計征繳萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%；支出萬元比201*年底萬元增長萬元，增長率為%。生育保險，全市參保人數(shù)達(dá)人，比201*年底人

增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%；累計征繳萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%；，支出萬元，比201*年底萬元增長萬元，增長率為%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，全市參保人數(shù)萬人，比201*年底人增長人，增長率為%；覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%。

（二）我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點取得重大進(jìn)展

“十一五期間，為實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，我們作為國家第二批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市，在積極調(diào)研和測算的基礎(chǔ)上，在全省較早開展了居民醫(yī)保試點工作，將在焦居住的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋的非從業(yè)人員納入了居民醫(yī)保范圍，從制度上實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋。為順利推進(jìn)參保擴(kuò)面工作，我們開創(chuàng)了全國首家城市依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居民醫(yī)保工作的新思路，為我省乃至全國探索出了非常成功的居民醫(yī)保新途徑；為進(jìn)一步提居民醫(yī)保待遇，我們及時出臺了《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種疾病管理暫行辦法》、《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法》、《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算與管理暫行辦法》等政策，積極開展統(tǒng)籌工作，并及時調(diào)整了居民住院起付線和報銷比例，擴(kuò)大了報銷范圍，調(diào)動了居民持續(xù)參保的積極性。居民醫(yī)保試點工作開展三年來，全市住院治療累計人次，報銷醫(yī)藥費(fèi)萬元；門診治療累計人次，報銷醫(yī)藥費(fèi)人次，有效緩解了城鎮(zhèn)居民“看病難，看病貴”的問題。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度進(jìn)一步完善，待遇進(jìn)一步提高

1、較好的解決了全市破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險問題。我市從201*年開始通過財政撥款或借款的方式解決全市關(guān)閉破產(chǎn)國有集體企業(yè)和困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題，201*年根據(jù)上級政策又進(jìn)一步完善了政策措施，各級財政增加了對關(guān)

閉破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休職工參加醫(yī)保的幫助支持力度。截止到201*年底，全市已基本解決了未參加基本醫(yī)療保險的關(guān)閉破產(chǎn)國有集體企業(yè)和困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題。全市共解決國有、集體關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險問題216家，退休人員24272人。其中中央及中央下放地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)2家，退休人員3872人；地方依法破產(chǎn)國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)158家，退休人員16268人；集體所有制等關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)56家，退休人員4132人。另外還為81家2995人國有、集體困難企業(yè)退休人員辦理了住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險，較好地完成了上級下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。

2、職工醫(yī)療保險待遇水平進(jìn)一步提高。我們按照“新醫(yī)改”的要求，不斷提高基本醫(yī)療保險待遇，今年在調(diào)研測算的基礎(chǔ)上，根據(jù)基金結(jié)余情況，又出臺了《關(guān)于調(diào)整市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額的通知》（焦人社[201*]189號）文件，從201*年7月1日起，把市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額由3萬元元提高至6萬元，加上大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險18萬元，共計24萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了當(dāng)?shù)芈毠て骄�工資24486元的6倍以上，進(jìn)一步減輕了職工的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3、對“兩定”單位管理進(jìn)一步規(guī)范。我們進(jìn)一步完善了管理制度和監(jiān)管模式，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度；進(jìn)一步細(xì)化了對“兩定”單位的考核辦法和方法，采取平時考核和年度考評相結(jié)合的辦法，通過超指標(biāo)扣款、通報等形式鼓勵先進(jìn)，督促后進(jìn)；加強(qiáng)了對外傷病人的核查，排除不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用；嚴(yán)格病歷審核，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為；認(rèn)真做好醫(yī)療保險運(yùn)行分析工作，并將其用于指導(dǎo)和改進(jìn)對“兩定”單位的管理。通過強(qiáng)化監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范了行為，減少了不合理支出，確保了基金安全穩(wěn)健運(yùn)行。

（四）工傷保險工作全面推進(jìn)，待遇進(jìn)一步落實

十一五期間，我們?nèi)�面貫徹落實《工傷保險條例》和《河南省工傷保險條例》，進(jìn)一步理順了工傷保險管理體制，初步實現(xiàn)了

工傷保險市級統(tǒng)籌，切實保障了了工傷職工的合法權(quán)益，化解了企業(yè)工傷風(fēng)險。從201*年起，我們開始探索并不斷完善解決“老工人員的方法，截止到今年，基本解決了“老工傷‘問題，并確保了其待遇及時足額發(fā)放，“老工傷”人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理，確實為他們提供了安全保障，得到了廣大企業(yè)和工傷職工的擁護(hù)。我們深入開展“平安計劃”工作，大力推動高風(fēng)險企業(yè)參加工傷保險，重點做好農(nóng)民工和餐飲娛樂業(yè)人員參保工作，進(jìn)一步擴(kuò)大了工傷保險覆蓋面。我們在全省率先開展工傷康復(fù)工作，積極引進(jìn)外地先進(jìn)的管理經(jīng)驗，確立工傷康復(fù)定點醫(yī)院，簽訂康復(fù)協(xié)議，積極開展康復(fù)工作，通過努力，使工傷職工實現(xiàn)康復(fù)，使其重新融入社會，減輕了工傷保險基金的支出，取得了良好的社會效益。

（五）生育保險取得了顯著成效

一是我們?nèi)�面落實《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，進(jìn)一步完善了生育保險制度，及時調(diào)整了相關(guān)待遇；二是探索實施了定點醫(yī)院直接結(jié)算辦法，進(jìn)一步方便了生育職工報銷費(fèi)用。我們今年嘗試將焦作市婦幼保健院定為我市生育醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此項工作的實施，得到了社會的一致好評。全年，在焦作市婦幼保健院直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)140人，支付醫(yī)療費(fèi)共20萬元。三是及時做好待遇審核結(jié)算工作，確保了生育職工及時享受保險待遇，減輕了其醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

（六）做好離休干部保障和服務(wù)工作

我市于201*年開始實行市直離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理，統(tǒng)籌金單獨(dú)列賬，統(tǒng)管統(tǒng)支，但隨著離休干部雙高期（高齡期、高發(fā)病期）的到來，原有的籌資標(biāo)準(zhǔn)較低，各定點醫(yī)院出現(xiàn)了嚴(yán)重的超支現(xiàn)象，影響工作的開展。根據(jù)我市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌管理工作中存在的問題，201*年，我們在科學(xué)調(diào)研測算的基礎(chǔ)上，起草了新的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌管理辦法，經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)研究后，以市政府文件印發(fā)了《焦作市市直離休干部門診和住院就醫(yī)管理補(bǔ)充

辦法（試行）》，同時我們又建立了走訪、隨訪、重病探望及跟蹤服務(wù)四項服務(wù)制度，離休干部對醫(yī)療保障滿意度明顯提高�！笆�一五”期間，發(fā)生總費(fèi)用為萬元，人均費(fèi)用為萬元，其中：零星報總費(fèi)用為萬元;異地安報銷總費(fèi)用為萬元。

（七）積極開展“數(shù)據(jù)質(zhì)量年活動”，圓滿完成“金保工程”上線工作

我們嚴(yán)格按照上級要求，扎實推進(jìn)“數(shù)據(jù)質(zhì)量年”建設(shè)，努力提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范數(shù)據(jù)管理，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。按照上級安排部署，積極做好“金保工程”的上線工作。對此工作中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)工作人員克服各種困難加班加點進(jìn)行測試，及時解決系統(tǒng)轉(zhuǎn)換過程中出現(xiàn)的問題，按照局里統(tǒng)一時間要求，按時切換到了新的計算機(jī)軟件系統(tǒng)，完成了“金保工程”上線任務(wù)。

（八）建立健全內(nèi)控制度，不斷提升業(yè)務(wù)管理水平為了確保基金安全、人員安全，“十一五”期間市醫(yī)保中心著力加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，編制了《焦作市醫(yī)療保險中心內(nèi)控制度匯編》，印發(fā)了《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制檢查評估暫行辦法》，實行責(zé)任制，強(qiáng)化落實，進(jìn)一步促進(jìn)了經(jīng)辦工作的規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，有力地提升了業(yè)務(wù)管理水平，實現(xiàn)了基金安全、人員安全。

（九）加廉政建設(shè)，提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力

我們高度重視黨風(fēng)廉政建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)黨風(fēng)廉政教育，認(rèn)真抓好黨員干部廉潔自律工作。認(rèn)真貫徹落實了“領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政12條規(guī)定”和《焦作市勞動和社會保障局領(lǐng)導(dǎo)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制實施細(xì)則》，班子成員以身作則，帶頭執(zhí)行廉政自律的各項規(guī)定，切實做到資金使用5人聯(lián)簽會審，重大問題集體研究決定，主動接受紀(jì)檢、監(jiān)察和審計等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，主動向社會披露有關(guān)信息，接受群眾的監(jiān)督，真正做到了干干凈凈謀事，堂堂正正做人，基金安全、干部安全。

（九）加強(qiáng)服務(wù)窗口建設(shè)，提升服務(wù)水平

市醫(yī)保中心高度重視服務(wù)窗口建設(shè)，一是通過持續(xù)地學(xué)習(xí)和教育活動，不斷提高工作人員的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，深入扎實開展學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀，牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，努力做到接待要熱心，解答問題要耐心，幫助別人要貼心，聽取意見要虛心。二是把“三優(yōu)”文明窗口建設(shè)同“行風(fēng)評議”相結(jié)合，以行風(fēng)評議工作推動文明窗口創(chuàng)建。在具體工作中認(rèn)真落實“首問負(fù)責(zé)制”、“限時辦結(jié)制”、“一站式”服務(wù)等一系列人性化服務(wù)活動，優(yōu)化經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，建立健全投訴受理機(jī)制，主動接受參保人員和社會公眾的監(jiān)督。三是我們印制了大量的醫(yī)保宣傳資料，如《走進(jìn)醫(yī)�！�、《基本醫(yī)療保險須知》、《工傷保險須知》、《離休人員門診住院須知》等一系列政策業(yè)務(wù)宣傳品，方便廣大辦事人員。通過加強(qiáng)服務(wù)窗口建設(shè)，進(jìn)一步提升了醫(yī)保經(jīng)辦能力，多次受到上級表彰，201*年被評為“全國勞動保障系統(tǒng)201*-201*年度優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口單位”，201*年-201*年連年被評為“焦作市行風(fēng)評議先進(jìn)單位”。

二、存在的主要問題

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作面臨一定困難。一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的擴(kuò)面難度大。由于新農(nóng)合堅持要求在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村學(xué)生必須隨全家參加新農(nóng)合，同時又將城鎮(zhèn)農(nóng)轉(zhuǎn)非人員納入了參保范圍，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面工作影響較大。二是由于多種原因，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的參保人員較少，門診統(tǒng)籌基金結(jié)余量較大。三是個別縣（市）區(qū)居民參保管理服務(wù)工作還不夠規(guī)范，居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)還比較滯后，導(dǎo)致工作質(zhì)量和效率不高。

（二）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管措施需進(jìn)一步完善。由于我市參保人員中退休人員比重較大等多種因素，參保人員住院率較高，已達(dá)12.5%，統(tǒng)籌基金支付金額連續(xù)增長，需認(rèn)真研究和完善對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

（三）基本醫(yī)療保險待遇水平有待進(jìn)一步提高。參保人員的

醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，自付比例較大，“看病難、看病貴”的問題依然存在。

（四）服務(wù)意識和效率有待進(jìn)一步增強(qiáng)。醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定在一些環(huán)節(jié)還沒有完全落實到位，參保人員的合理要求沒有及時解決；在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理的個別環(huán)節(jié)上還存在效率不高、辦事拖拉的現(xiàn)象。

三、“十二五”工作初步打算

“十二五”期間醫(yī)療保險工作的指導(dǎo)思想是：認(rèn)真貫徹黨的十七屆五中全會精神，落實科學(xué)發(fā)展觀，以盧展工書記“重在持續(xù)、重在提升、重在統(tǒng)籌、重在為民”和“關(guān)鍵在做、關(guān)鍵在實、關(guān)鍵在效”的要求為指導(dǎo)，按照“鞏固基礎(chǔ)、落實政策、創(chuàng)新機(jī)制、統(tǒng)籌發(fā)展”的工作思路，進(jìn)一步鞏固醫(yī)療保險擴(kuò)面成果，穩(wěn)步提高待遇水平；加強(qiáng)醫(yī)療保險公共服務(wù)體系建設(shè)，全面落實醫(yī)改文件精神，配合做好五項醫(yī)改工作；積極探索“兩定單位”服務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)等體制機(jī)制創(chuàng)新；逐步適應(yīng)全民醫(yī)保和流動性加大的要求，做好制度之間、城鄉(xiāng)之間、人群之間醫(yī)療保險待遇統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和銜接，實現(xiàn)各項保險制度的健康持續(xù)發(fā)展。要重點做好以下六個方面的工作。

（一）鞏固并進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療、工傷、生育保險覆蓋面各項保險擴(kuò)面工作，總體以鞏固為主，按照全民參保的要求做好各類人員保障情況的分析和規(guī)劃，同時探索建立參保的長效機(jī)制，重點完成三方面任務(wù)：一是“關(guān)破”人員全納入。在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員納入職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，從本市實際出發(fā)，認(rèn)真解決其它關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)人員和困難企事業(yè)職工參保問題。二是大學(xué)生全進(jìn)來。積極將在校大學(xué)生全部納入居民醫(yī)保，將大學(xué)生做為擴(kuò)面和重點之一，力求新生全部納入全民醫(yī)保，同時積極探索參加商業(yè)健康險與參加居民醫(yī)療保險的銜接辦法，促進(jìn)在校大學(xué)生全員參保。三是靈活就業(yè)人員等參保要有所突破。進(jìn)一步加大推進(jìn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保力度，真正落實選擇參

保制度，爭取參保人數(shù)有較大幅度增加。

(二)著眼保障功能與社會公平，均衡提升醫(yī)療工傷生育保險待遇水平

充分利用政府對城鎮(zhèn)居民補(bǔ)助資金的提高和醫(yī)療保險基金當(dāng)前的結(jié)余，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險待遇水平。一方面是著力解困。調(diào)整政策進(jìn)一步向重病患者、困難人群傾斜，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。落實醫(yī)改文件的要求，將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)充保險最高支付限額提高到國家要求的標(biāo)準(zhǔn)。另一方面是著力均衡。各項基本醫(yī)療保險制度之間的待遇，做到“限高、穩(wěn)中、提低”，逐步縮小醫(yī)療費(fèi)報銷比例差距，促進(jìn)社會公平，促進(jìn)各項制度之間的銜接。同時，加大生育保險待遇落實的執(zhí)行力度，全面推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。進(jìn)一步探索按病種付費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用支出過快增長。

（三）積極有效的推動三項保險統(tǒng)籌工作開展

一是要在工傷保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善相關(guān)制度和措施，創(chuàng)新工作機(jī)制，推動工傷保險市級統(tǒng)籌深入開展。二是完成基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。按照醫(yī)改方案關(guān)于201*年基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌的總體要求，將試點工作排上日程，加強(qiáng)人員配備，加大工作力度，加強(qiáng)與有關(guān)部門的溝通，加快推進(jìn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，特別是在省直管縣和財政體制改革情況下，積極研究提高保險統(tǒng)籌層次的具體步驟，確保在十二五期間全面完成和完善醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。三是全面開展和完善門診統(tǒng)籌工作。積極研究依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，創(chuàng)新費(fèi)用結(jié)算方式，探索將城鎮(zhèn)居民常見病、多發(fā)病門診費(fèi)用納入醫(yī)療保險支付范圍。在穩(wěn)步推進(jìn)工作的同時，及時總結(jié)經(jīng)驗，有針對性地完善和改進(jìn)。

（四)落實醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的意見

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)等問題，人民群眾高度關(guān)注，

十二五期間我們要將它做為一項重點工作來抓好落實，進(jìn)一步健全制度，方便群眾。關(guān)于異地就醫(yī)管理工作，以異地安退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步探索參保人員在就醫(yī)地直接結(jié)算的辦法。積極為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。按照省里統(tǒng)一部署，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理工作。

（五）加強(qiáng)基金管理。

一是編制好預(yù)算。按照國家和省里的統(tǒng)一部署，認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險、生育保險基金收支預(yù)算，增強(qiáng)基金收支科學(xué)性、計劃性、約束力和可持續(xù)性。二是增強(qiáng)基金管理和科學(xué)性。利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基本運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況的分析。三是嚴(yán)格控制統(tǒng)籌基金結(jié)余。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上控制在6-9個月平均支付水平，結(jié)余較高的縣（市）區(qū)要制定辦法，限期消化。多數(shù)縣（市）四項保險基金的結(jié)余量也比較大，要在科學(xué)預(yù)算的基礎(chǔ)上，研究制定工作計劃，通過降費(fèi)率、提待遇等方法，盡快消化過大的結(jié)余。

（六）要加強(qiáng)內(nèi)控制度體系建設(shè)。

醫(yī)療經(jīng)辦工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)，環(huán)節(jié)多，資金量大，手續(xù)細(xì)致復(fù)雜，存在的風(fēng)險點也多�！笆�二五“期間，要對各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險點進(jìn)行全面分析評估，有的放矢地加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)。一是既要全面系統(tǒng)又要突出重點。一方面把全部業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各項業(yè)務(wù)活動及所有相關(guān)崗位放人員全都納入內(nèi)部控制的覆蓋范圍；另一方面突出重點，根據(jù)風(fēng)險程度確定重點部門、重點業(yè)務(wù)、重點環(huán)節(jié)和重點崗位，加強(qiáng)控制。二是相互牽制，有效約束。在制度設(shè)計上

盡可能做到一項完整的業(yè)務(wù)活動必須經(jīng)過具有互相制約關(guān)系的兩個或兩個以上的控制環(huán)節(jié)來完成，確保橫向之間能相互監(jiān)督，下級和上級之間能有所牽制。三是突出險種經(jīng)辦特點。結(jié)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦特點，突出待遇支付內(nèi)部控制，強(qiáng)化對費(fèi)用審核、結(jié)算、撥付和個人帳戶核對等環(huán)節(jié)的監(jiān)督。四是切合實際，兼顧效率。防范風(fēng)險，加強(qiáng)內(nèi)控，主要是針對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部。對于參保職工群眾，要盡量簡化手續(xù)，使他們方便快捷地享受到待遇。五是要順應(yīng)發(fā)展，與時俱進(jìn)。內(nèi)部控制體系建設(shè)要隨著事業(yè)的發(fā)展、業(yè)務(wù)的變化以及管理要求的提高及時進(jìn)行調(diào)整、修改、完善和創(chuàng)新。

（七）積極配合做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項工作“十二五”期間我們要全面落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項配套文件，積極支持、參與、配合各項改革。堅持與改革付費(fèi)方式相銜接，提高基金使用率，統(tǒng)籌考慮公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店等各種醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益。堅持與醫(yī)保甲類目錄相銜接，促進(jìn)基本藥物的合理使用。

焦作市社會醫(yī)療保險中心二一年十二月十三日

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