心理咨詢案例報(bào)告

心理咨詢案例報(bào)告

-----書寫要求與規(guī)范（建議與探討）

建議的背景

心理咨詢業(yè)日常工作的需要

國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格考試的需要心理診斷問(wèn)題分類或概念化的需要

當(dāng)前的情況

心理問(wèn)題分類國(guó)內(nèi)外學(xué)者未取得一致意見，可能與精神障礙診斷與分類系統(tǒng)的規(guī)范、成熟、影響有關(guān)。

精神障礙診斷與分類系統(tǒng)

目前精神障礙分類的主要依據(jù)是癥狀表現(xiàn)。但這種診斷只能反映疾病當(dāng)時(shí)的狀態(tài)，若主要癥狀

改變，診斷可能隨之改變，而且病因不同但癥狀相似的不同疾病會(huì)得出相同的診斷。癥狀學(xué)分類有利于目前的對(duì)癥治療。

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)主要部分。內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)又包括癥狀學(xué)、病情嚴(yán)重程度、功

能損害、病期等指標(biāo)，其中癥狀學(xué)指標(biāo)是最基本的，分必備癥狀和伴隨癥狀。

常用精神障礙分類系統(tǒng)

國(guó)際疾病分類（InternationalClassificationofDiseasesICD-10）

美國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)（DiagnosticandStatisticalManualofmentalDisordersDSM-Ⅳ）中國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders

CCMD－3）

美國(guó)精神障礙多軸分類

目前使用的DSM-IV共有5個(gè)軸，分別為：軸I：臨床障礙軸II：人格障礙軸III：軀體情況

軸IV：社會(huì)心理和環(huán)境問(wèn)題軸V：全面功能評(píng)估

本案例報(bào)告規(guī)范就是借鑒多軸分類思想的咨詢心理學(xué)文本。按此規(guī)范采集信息和書寫，有利于把握各類（問(wèn)題）心理咨詢的共性與過(guò)程；有利于對(duì)來(lái)訪者的整體理解；同時(shí)也有利于咨詢師的經(jīng)驗(yàn)積累、交流與深入探討。

1.來(lái)訪者一般情況

姓名性別年齡文化程度職業(yè)婚姻居住地聯(lián)系方式來(lái)訪時(shí)精神行為狀況簡(jiǎn)要描述2.來(lái)訪者要求咨詢的問(wèn)題主訴加時(shí)間；疑有精神病性癥狀者，須有他人對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題的敘述。

3.咨詢師對(duì)問(wèn)題過(guò)程的描述

相當(dāng)于醫(yī)院病例的現(xiàn)病史。

包括：?jiǎn)栴}或癥狀的起始時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、加重及緩解因素、咨詢或就診經(jīng)歷等過(guò)程。

4.來(lái)訪者背景資料

4.1、個(gè)人成長(zhǎng)的自我描述

（摘要記錄來(lái)訪者從出生至今的重要人際關(guān)系和重要生活事件、個(gè)性特征等）4.2、一般現(xiàn)狀的自我描述

（摘要記錄來(lái)訪者近一年來(lái)工作、學(xué)習(xí)、婚姻家庭、經(jīng)濟(jì)狀況、身體狀況、生活習(xí)慣、社會(huì)交往、興趣愛好、理想自我或人生目標(biāo)等）

5.咨詢問(wèn)題的歸類及診斷

5.1對(duì)是否精神障礙的基本判斷

（三原則、是否存在精神病性癥狀、自知力狀態(tài)）5.2心理問(wèn)題的歸類或診斷，診斷依據(jù)與鑒別（參考附件分類）5.3嚴(yán)重程度

（分級(jí)、對(duì)社會(huì)功能的影響）5.4心理測(cè)查結(jié)果（可選項(xiàng)）

5.2心理問(wèn)題的歸類或診斷（參考附件分類）以抑郁發(fā)作為例：

1社會(huì)學(xué)分類層面

1.2人際關(guān)系問(wèn)題；2心理學(xué)分類層面

2.1情感（緒）問(wèn)題；3醫(yī)學(xué)分類層面

3.1癥狀學(xué)（CCMD-3)

一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：

以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)1.興趣喪失、無(wú)愉快感；2.精力減退或疲乏感；

3.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

4.自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；5.聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；

6.反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；7.睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；8.食欲降低或體重明顯減輕；9.性欲減退。二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：

社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：

1.符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。

2.可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。四、排除標(biāo)準(zhǔn)：

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。說(shuō)明：本抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。

以中學(xué)生“考前焦慮”為例：

1社會(huì)學(xué)分類層面

1.3學(xué)校學(xué)習(xí)與適應(yīng)問(wèn)題；考前焦慮2心理學(xué)分類層面

2.1情感（緒）問(wèn)題；2.4人格問(wèn)題；3醫(yī)學(xué)分類層面

3.1根據(jù)CCMD-3，不足以滿足焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6.咨詢師對(duì)問(wèn)題的歸因分析

（從生物、心理、社會(huì)等層面）7.咨詢方案與知情同意

7.1咨詢目標(biāo)（包括具體目標(biāo)和最終目標(biāo)）。7.2所依據(jù)的理論

7.3所應(yīng)用的技術(shù)（或療法）7.4擬實(shí)施的步驟（或程序）

7.5知情同意，說(shuō)明雙方的權(quán)益和義務(wù)。（不必列出具體條款）

8.咨詢效果評(píng)價(jià)

8.1來(lái)訪者的主觀感受

8.2相關(guān)他人（或責(zé)任人）的評(píng)價(jià)8.3心理測(cè)查結(jié)果的對(duì)比8.4咨詢師的評(píng)價(jià)

9.總結(jié)

9.1需改進(jìn)和肯定的方面9.2經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（為以后的咨詢提供什么樣的借鑒）。10.參考文獻(xiàn)

（按學(xué)術(shù)期刊格式要求標(biāo)注）附錄

咨詢過(guò)程原始記錄。一般不少于6次，內(nèi)容包括：1．每次咨詢的時(shí)間、主題。2．效果及存在的問(wèn)題3．下次擬進(jìn)行的主題4．其他必要的記錄

注：此規(guī)范適用于心理問(wèn)題咨詢。

友情提示：本文中關(guān)于《心理咨詢案例報(bào)告》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，心理咨詢案例報(bào)告：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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