委托人姓名：_______

　　受委托人姓名：_______　　　 性別：_______ 　　　年齡：_______

　　工作單位： ___________________________________

　　住址：__________________________________________

　　現(xiàn)委托_______在我與_______一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下：

　　委托人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受委托人

　　年 月 日

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