第一篇：外科讀書筆記

cap3外科病人的體液失調

概述

肌組織含水量最多75%～80%。脂肪組織含水量較少10～30%。男性體液量占體重60%，女性50%。

細胞內液：男性占體重40%，女性35%。

細胞外液（+）：na+，（—）：cl-、hco3-、蛋白質。

細胞內液（+）：k+、mg2+，（—）：hpo4-、蛋白質。

調節(jié)—滲透壓：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素。

血容量：腎素—醛固酮

酸堿平衡：緩沖系統(tǒng)（hco3/h2co3）、肺的呼吸作用、腎的排泄作用（na+—h+交換排h+；hco3+重吸收；產生nh3結合h+分泌；尿液的酸化）。 體液代謝的失調

—容量失調：等滲性液體失調，一般指引起細胞外液量的變化

濃度失調：指細胞外液的水分量的改變，引起滲透壓的改變。

成分失調：細胞外液中除na+之外的成分改變一般對滲透壓影響不大。

等滲性缺水

—外科病人最易發(fā)生，水和鈉成比例喪失，一般只有細胞外液量減少，長期持續(xù)也可使細胞內液減少。常引起腎素—醛固酮系統(tǒng)代償。

病因：消化液的急性喪失（大量嘔吐，腸外瘺）；體液喪失在感染區(qū)或軟組織內（腹腔內感染，腸梗阻，燒傷）。

臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛，若喪失達5%，可出現(xiàn)休克早期癥狀，6～7%時，出現(xiàn)嚴重的休克癥狀。

治療：糾正其細胞外液量—iv平衡鹽溶液、等滲鹽水。同時監(jiān)測心臟功能。另外補充每日201*ml水和nacl4.5g。預防低鉀血癥（稀釋性），在尿量達40ml/h開始補。平衡鹽溶液—乳酸鈉：復方氯化鈉=1：2

碳酸氫鈉：等滲鹽水=1：2

低滲性缺水

—多為繼發(fā)性，失鈉大于失水，外液呈低滲性，抗利尿激素分泌減少，重吸收水分較少，造成惡性循環(huán)。后期低血容量刺激腎素而增加重吸收。

病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失（長期胃腸減壓引流）；大創(chuàng)面的慢性滲出；應用排鈉利尿劑未補充鈉鹽；等滲性缺水治療時補充水分過多。

臨床表現(xiàn)：容易引起休克，一般無口渴，有惡心，乏力，神志淡漠、腱反射減弱和昏迷。 診斷：尿液檢查—比重＜1.010，尿na+、cl-減少。

血鈉測定—＜125mmol/l

治療：iv高滲鹽水，先快后慢，分次完成。

補鈉量=（135—血鈉測得值）×體重×0.6（女0.5）

休克者，先補充血容量—晶體液和膠體液。

高滲性缺水

—失水大于失鈉，造成細胞內、外液量均減少。

病因：攝入水分不足（食管癌、高危病人）；水分喪失過多（高熱大汗、大面積燒傷暴露療法）。

臨床表現(xiàn)：輕度—2～4%，口渴。

中度—4～6%，口渴、乏力、尿少、皮膚干燥、煩躁不安。

重度—＞6%，腦細胞缺水，狂躁、幻覺、譫妄、昏迷。

治療：iv5%葡萄糖溶液或低滲氯化鈉溶液。分兩天補，同時監(jiān)測避免水中毒。

水中毒

病因：抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝入水分過多。

臨床表現(xiàn)：腦細胞腫脹引起的顱內高壓—頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂，昏迷。 治療：停止水分攝入。滲透性利尿劑（甘露醇）。

低鉀血癥

病因：長期攝入不足；腎臟排出過多（排鉀利尿劑、腎小管性酸中毒、急性腎衰竭多尿期、醛固醇過多）；病人補液長期無鉀鹽攝入；腎外丟失過多（嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺）；向組織內轉移（堿中毒、大量輸入葡萄糖和胰島素）

臨床表現(xiàn)：肌無力（四肢→軀干→呼吸�。�；腱反射消失或減退；腸麻痹（厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動消失）；心臟傳導阻滯心律失常（t波降低、變平或倒置，隨后st段降低，qt間期延長，u波）；低鉀性堿中毒，反常性酸性尿。

治療：原則—分次補鉀，密切觀察。iv時每升輸液含鉀＜40mmol（kcl，3g），速度＜20mmol/h。有尿才補。常用10%kcl

高鉀血癥

病因：攝入過多（口服或iv，腎衰少尿期）；腎臟排出不足（應用保鉀利尿劑，醛固酮缺乏癥）；細胞內k外出（溶血，擠壓綜合征，酸中毒）

臨床表現(xiàn)：神智不清，感覺異常，肢體軟弱無力，微循環(huán)障礙（皮膚蒼白、青紫、低血壓），心臟驟停（t波高尖，p波下降，qrs增寬）

治療：鈣可對抗k的心肌毒害作用。iv10%葡萄糖酸鈣20ml可對抗心律失常。

（1）促進k進入胞內：輸注5%nahco3，首先60～100ml，在靜滴100～200ml（可可降k，糾正酸中毒，促進腎小管na-k交換）；輸注5%葡萄糖+胰島素1u/5g糖；（腎功能不全）24hiv10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+25%葡萄糖400ml+胰島素20u。

（2）陽離子交換樹脂：口服，加快腸道k的排泄。

（3）透析療法

低鈣血癥

病因：急性重癥胰腺炎，壞死性筋膜炎，腎衰竭，消化道瘺，甲狀旁腺功能受損。 臨床表現(xiàn)：神經肌肉興奮性增強—口唇、指尖麻木感、針刺感，手足抽搐，腱反射亢進 治療：糾正原發(fā)病。iv10%葡萄糖酸鈣10～20ml，5%cacl210ml

高鈣血癥

病因：甲狀旁腺功能亢進，骨髓轉移癌。

癥狀：嚴重時才出現(xiàn)頭痛，肌肉酸痛：易發(fā)生病理性骨折。

治療：手術切除增生的甲狀旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低鈣飲食。

代謝性酸中毒

病因：堿性物質丟失過多（腹瀉、腸瘺、應用碳酸酐酶抑制劑）；酸性物質過多（休克時微循環(huán)障礙，糖尿病酮體過多，血cl過高）；腎功能不全（腎小管性酸中毒）

臨床表現(xiàn)：呼吸深快，疲乏、眩暈、嗜睡，呼出氣體有酮臭，面頰潮紅，心率增快，易發(fā)生心律失常，急性腎功能不全

診斷：代償期—ph正常，碳酸氫根、be、paco2下降。

失代償—ph明顯下降

治療：首先病因治療。血漿碳酸氫根16～18mmol/l時不需補堿，＜15mmol/l時，補5%碳酸氫鈉，首次100～250ml，復查血氣分析后分次補充。同時預防低k、低鈣。

代謝性堿中毒

病因：胃液喪失過多（嚴重嘔吐、長期胃腸減壓），堿性物質攝入過多（輸入庫存血）；低k；利尿劑（低cl性堿中毒）

臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢，精神錯亂、譫妄，ph、碳酸氫根、be升高�？砂榈蚦l、k血癥。 治療：積極治療原發(fā)癥。輸入等滲鹽水（補充cl，稀釋血液）。補鉀。

重癥、頑固性—經中心靜脈導管緩慢滴入（25～50ml/h）稀鹽酸（0.15mol/l），不可靜脈注入，防止外漏引起的組織壞死。

呼吸性酸中毒

病因：co2潴留，高碳酸血癥。

麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫、呼吸機使用不當、肺組織廣泛纖維化、copd、肺炎。

臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀—胸悶、呼吸困難、躁動不安，昏迷，腦水腫。

治療：盡快治療原發(fā)癥。改善病人通氣功能（氣管插管，切開）。

呼吸性堿中毒

病因：co2排出過多，paco2降低。

癔病、疼痛、創(chuàng)傷、cns疾病、低氧血癥、肝衰竭、呼吸機輔助通氣過度。 臨床表現(xiàn)：呼吸急促，眩暈，手足麻木、抽搐，心率加快。

發(fā)生于危重病人則預后不良，或即將發(fā)生ards。

治療：紙袋罩口鼻，增加無效呼吸道。藥物阻斷自主呼吸，應用呼吸機輔助。

cap4輸血

——作為一種替代治療，可以補充血容量、改善微循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進機體免疫力、增強凝血功能。

適應癥

hb>100g/l不需輸血；hb<70g/l可輸注濃縮紅細胞。

1.大量失血—10～20%，出現(xiàn)體位性低血壓：晶體液、膠體液、少量血漿代用品。20%，濃縮紅細胞crbc，晶體液，膠體液。

＜30%，不輸全血。

>30%，全血與crbc各半，并以晶體液膠體液補充血容量。

2.貧血或低蛋白血癥—輸注crbc糾正貧血；血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥。

3.重癥感染—濃縮粒細胞。但易引起巨細胞病毒感染。

4.凝血異常—新鮮冰凍血漿，血小板。

注意事項

嚴格核對病人。檢查血袋有無異常。密切觀察病人反應。檢查生命體征。保留血袋2h。 并發(fā)癥

(一)發(fā)熱反應

臨床表現(xiàn)：15min～2h。畏寒、寒戰(zhàn)、高熱。持續(xù)30min～2h可逐漸緩解。少數(shù)嚴重抽搐、呼吸困難、血壓下降、昏迷。

原因：免疫反應（經產婦、多次輸血者）；致熱源（污染）；細菌污染和溶血。

治療：輕者減慢速度。重者停止輸血，伴寒戰(zhàn)肌注異丙嗪、哌替啶。

預防：免疫反應者輸注不含白細胞、血小板的成分血。

(二)過敏反應

臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢或蕁麻疹；血管性水腫、支氣管痙攣、消化道癥狀、過敏性休克。 原因：過敏性體質；多次輸血者；免疫力低下者。

治療：僅皮膚癥狀時，給予抗組胺藥（苯海拉明）。嚴重者，應立刻停藥，皮下注射ne和gcs。必要時做氣管切開。

預防：有過敏史者提前30min服用抗過敏藥和gcs；濾過iga；洗滌紅細胞。

（三）溶血反應

臨床表現(xiàn)：沿輸血靜脈出現(xiàn)紅腫疼痛，寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，頭痛胸悶，血壓下降休克，甚至腎臟急性衰竭。最早征象是不明原因的血壓下降和手術野滲血。

延遲性溶血反應（dhtr），輸血后7～14天，不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿。多引起sirs。

原因：血型不配；紅細胞缺陷；患者自身免疫。

治療：立即停止輸血。核對血型。抗休克（補充晶體膠體液，輸注血小板和凝血因子，gcs），保護腎功能（5%碳酸氫鈉250ml，容量補充后應用甘露醇），防治dic，血漿交換。 預防：嚴格核查血型。

（四）細菌污染

臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，惡心嘔吐，休克，血紅蛋白尿，急性腎衰竭，肺水腫。 治療：終止并細菌培養(yǎng)，抗感染抗休克治療。

（五）循環(huán)超負荷

臨床表現(xiàn)：急性心衰，肺水腫。

原因：輸注過速，原有心臟功能不良。

治療：停止。吸氧。強心劑。利尿劑。

預防：心功能低下者嚴格控制速度。嚴重貧血者輸入濃縮紅細胞。

（六）輸血相關的急性肺損傷trali

臨床表現(xiàn)：與ards相似，急性呼吸困難，嚴重肺水腫，低氧血癥。

原因：供血者血漿中存在白細胞凝集素或hla特異性抗體。

治療：插管，吸氧。機械通氣。

（七）輸血相關性移植物抗宿主病ta-gvhd

（八）疾病傳播

（九）免疫抑制

（十）大量輸血影響

第二篇：神經外科學習筆記

1. 運動區(qū)損害通常表現(xiàn)為不完全性癱瘓，偏癱或單癱發(fā)及中樞性面癱。

2. 運動前區(qū)損害表現(xiàn)為肌張力增高，

3. 前額葉損害病人表現(xiàn)為注意力不集中，判斷力和理解力不清，反應遲鈍，

記憶力障礙以及精神性性格變化等。

4. 皮質性感覺障礙中央后回和頂上小葉受損時病人感覺障礙的特點是淺感覺

障礙輕深感覺和復合型感覺障礙明顯。

5. 視野缺損一側枕葉紋狀區(qū)損害可產生對側同向偏盲，如兩側受損即導致兩

側視力喪失，即皮質盲。

6. 下丘腦損傷1尿崩癥2體溫調節(jié)障礙3肥胖性性功能減低4饑餓或拒食5

胃腸道出血6啫睡7呼吸功能障礙

7. 小腦半腦受損主要表現(xiàn)為同側共濟運動障礙和肌張力減低，

8. 小腦蚓部損害常出現(xiàn)明顯和平衡障礙。

9. 眼的改變：當雙眼球處于中位固定不動時,表示病情嚴重，預后不良。當雙

眼球處于中位不時地有不自主的水平相活動時，表示病情比前者輕。當眼球向一側斜視時，早期表示同側額葉損害較重，晚期表示對側葉損害較重。小腦半球損傷時，可出現(xiàn)雙眼球水平性震顫。雙眼球處于外展位（分離）或內收位（對眼）時，表示有腦干損傷。

10. 上運動神經元癱瘓的特點：大腦皮質運動區(qū)或錐體束受損即引起對側肢體

單癱或偏癱，特點 為癱瘓肌肉張力高，腱反射亢進，淺反射消失，出現(xiàn)病理反射，在急性嚴重的病變，由于斷聯(lián)休克作用，癱瘓開始是弛緩的，腱反射降低或消失，休克過后即逐漸轉為肌張力增高，腱反射亢進。休克期長短取決于病情。在皮質下白質及內囊處，錐體束病變引起的偏癱，常常是上肢比下肢重，遠端比近端重，上肢伸肌比屈肌重，下肢的屈肌比伸肌重。上運動神經元癱瘓影響的是整個一個肢體活動，而不是像下運動神經元癱瘓侵犯某個肌肉或肌群。

11. 錐體外系統(tǒng)病變產生肌張力變化和不自主運動兩大類癥狀。肌張力變化有

增強，減低和游走性增強及減低。不自主運動有備下舞蹈樣運動，手足徐動癥等。

12. 小腦病變：小腦蚓部損害：為愿始小腦及舊小腦受損害，臨床表現(xiàn)為軀干

及兩下肢的共濟失調，病人站立不穩(wěn)，行走時兩腳分開較寬，搖晃不定，步態(tài)蹣跚，狀如醉漢，故又稱醉漢步或共濟失調性步態(tài)。上肢共濟失調不明顯。多見于小腦蚓部的髄母細胞瘤。小腦半球損害，主要是新小腦受損害，引起同側肢體的 小腦功能障礙，病人的頭及身體可偏向病側，病側肩低些，行走時步態(tài)不穩(wěn)，易向病側歪斜或傾倒，同側上下肢的各種共濟運動檢查顯示指鼻試驗，辨距不良，輪替運動差，一般上肢及手比下肢及足的共濟失調重，對精細動作比粗糙動作影響顯著。慢性彌漫性小腦變性者：臨床上主要表現(xiàn)為軀干和言語的共濟失調，四肢共濟失調不明顯。這是由于新小腦的代償作用較強。

13. 動脈血氣分析：1ph值，正常為7.35—7.45。2動脈血氧分壓pao2是反映肺

泡勇氣功能的重要指標之一，受呼吸因素的影響。正常為80—100mmhg。3血氧飽和度sao2指血紅蛋白被氧飽和的百分比，正常為90％以上。4動脈血二氧化碳分壓pa co2指動脈血中物理溶解的確co2的分壓，正常為35—45mmhg。5碳酸氫根為反映代謝性酸堿失衡的指標。sb是隔絕空氣的標本在37℃，sa100％，pa co25.3kpa的標準條件下測得的hco3--，即去除呼吸影響的hco3-量。ab系隔絕空氣的血標本在實際條件下測得的hco3-未排除呼吸影響。正常情況下ab=sb，正常值為2 4（21-27）mmol/l。 ab＞sb提示呼吸性酸中毒

ab＜sb提示呼吸性堿中毒

ab=sb=正常值提示酸堿平衡。

ab=sb＜正常值提示代謝性酸中毒。

ab=sb＞正常值提示代謝性堿中毒。

6剩余堿（be）指在標準條件下將一升全血的ph值滴定至7.4時所需的酸或堿的摩爾數(shù)。正常為-3---+3。大為代謝性堿中毒，負數(shù)為代謝性酸中毒。

呼吸機設置的各種指標：潮氣量8—12ml/kg。氧濃度小于40不會發(fā)生中毒，超過60，2—3天后發(fā)生中毒。吸/呼=1/1.5~2。氣道壓力10—25cmh2o。

14.頭顱x光正側位片：松果體位置位于外耳道后1cm，上5cm。蝶鞍的大小，

最大前后徑8—16mm，平均11.5mm，最大深徑4—13mm，平均8.4mm。

15.頭顱ct：小腦43±5.7h ,額葉大腦皮質為36±3.6h。

16.腦脊液蛋白定性為陰性，定量為100—300mg/l 。白細胞數(shù)為：(0—8)x10/l。 6

第三篇：201*醫(yī)學考研外科筆記總結

幽門梗阻、胃腸減壓、嚴重嘔吐——代堿

（大量胃酸吐出，代堿——伴有低鉀、低氯、低鈣）

應激性潰瘍外傷時消化道出血，考慮應激性潰瘍

檢查：大便潛血

明確出血部位的檢查：胃鏡

治療：首選非手術治療，無效時手術治療。 急性腎衰竭少尿或無尿期死亡原因：高鉀血癥水中毒原因：體內內生水增多

多尿期死亡原因：低鉀血癥和感染

急性腎衰竭——高鉀、高鎂、高磷、低鈣 心臟按壓時——摸頸a或股a搏動

abc指：保持呼吸道通暢、進行人工呼吸、建立人工循環(huán) 心臟驟停時腦損害的病理改變——腦缺氧、腦水腫。

治療：甘露醇，必要時加速尿。

傷口分類：�。�清潔傷口ⅱ－可能污染傷口ⅲ－污染傷口

患者全身感染后血壓下降，考慮敗血癥。 金黃色葡萄球菌——萬古霉素有效

破傷風：g＋厭氧芽孢桿菌感染（破傷風桿菌）－外毒素－毒血癥苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣，

肌肉強烈收縮－初為咬肌 神智始終清楚，可出現(xiàn)尿潴留

禁用于腎功能不全的藥物——阿米卡星 平衡鹽溶液——等滲鹽水＋1.05％碳酸氫鈉溶液

腫瘤：兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤，癌常見于

中年以上

形成腦疝的根本條件——顱內各腔壓力不均衡 小腦幕切跡疝：意識障礙發(fā)生早， 枕骨大孔疝：早期發(fā)生呼吸驟停

急救措施：快速顱內鉆孔穿刺腦室額角，行腦脊液外引流術。硬膜外血腫：中間清醒期，

當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。ct表現(xiàn)：為顱骨內板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常

有顱骨骨折合并發(fā)生。

硬腦膜下血腫：①多見于中老年

②不明顯的外傷史 ③慢性顱內壓增高癥狀 ④有精神癥狀

⑤有肢體偏癱和尿失禁

診斷：ct檢查－額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。

治療：鉆孔沖洗引流術

蛛網(wǎng)膜下腔出血

表現(xiàn)：頭痛嘔吐，一過性意識喪失，

動眼神經麻痹表現(xiàn)－眼瞼下垂，瞳孔散大，光反應消失

ct－首選檢查，表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側裂中有高密度影。 確診手段：腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影

垂體腺瘤治療首選手術摘除腫瘤

若腫瘤巨大，術后行放療。 甲亢

甲亢分度bmr正常為± 10%，

輕度甲亢為+20％～+30%， 中度甲亢為+30％～+60%， +60％以上為重度甲亢。

確診臨床表現(xiàn)＋血t3、t4

手術指標：情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，

脈率＜90次／min，bmr＜+20%， 甲狀腺腺體變硬縮小。

并發(fā)癥單側喉返神經損傷——聲音嘶啞，

雙側損傷——失音， 喉上神經內支損傷——誤咽， 外支損傷——聲調降低。

甲狀旁腺損傷——手足抽搐（低鈣性抽搐）

治療：葡萄糖酸鈣

繼發(fā)甲亢治療以手術為主（甲狀腺大部切除術）甲狀旁腺作用：升高血鈣，降低血磷

乳房疾病

捫診順序：外上→外下→內下→內上→中央?yún)^(qū)，最后查腋窩輔助檢查：鉬靶x線攝影及干板靜電攝影常用于普查

b超是較常用的腫瘤定位檢查方法

腫塊切除病理檢 查是確定腫塊性質最可靠的方法

急性乳腺炎多見于初產婦，產后3～4周的哺乳期婦女。

病因主要有乳汁淤積及細菌侵入。

乳腺囊性增生病周期性乳房脹痛，月經過后疼痛緩解，

腫塊

病程長、發(fā)展慢 可伴有乳頭溢液

乳癌早期表現(xiàn)為無痛性乳房內腫塊

進展期可出現(xiàn)“酒窩征”、“橘皮樣”改變及乳頭內陷 乳癌化療指征：浸潤型乳癌伴腋淋巴結轉移者

手術乳癌擴大根治術可清除同側腋下及胸骨旁的淋巴結。胸部疾病

肋骨骨折最易發(fā)生在長而固定的第4～7肋。

高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折應警惕胸腹腔重要

臟器損傷的存在。

治療原則：止痛、固定、防止并發(fā)癥。

反常呼吸運動——多根多處肋骨骨折診斷的重要依據(jù)。開放性氣胸的急救處理：立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉

合性氣胸，然后穿刺減壓。標準處理為胸腔閉式引流術。 氣胸引流位置 ——傷側鎖骨中線第2肋間。血胸引流位置 ——腋中線與腋后線之間第6～8肋間張力性氣胸最充分的診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺有高壓氣體

急救處理：鎖骨中線第2肋間插人粗針頭排氣減壓。

創(chuàng)傷性窒息表現(xiàn)：胸部擠壓傷后兩眼結膜充血，頸靜脈怒張，

前胸皮膚淤斑。

進行性血胸脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降

引流血量連續(xù)3個小時，每小時超過200ml

hb、rbc反復測定呈持續(xù)下降

胸膜腔穿刺抽不出血，但x線示胸內蔭影增大經輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降慢性膿胸最理想的術式——胸膜纖維板剝除術

縱隔偏向患側見于慢性膿胸

肺癌 最常見的類型——鱗癌 小細胞肺癌——預后最差 最常見轉移途徑——淋巴轉移最常見癥狀 ——咯痰帶血絲

診斷——x線檢查：多數(shù)病例能獲得較正確的診斷。

纖維支氣管鏡檢查：既可直接看到病變，又可取病理活檢。

對中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。

經胸壁穿刺法檢查對周圍型肺癌常能得到定性診斷。

治療——首選手術

食管癌 女性肺癌——大多為腺癌 食管癌——磷狀細胞癌

賁門失弛緩癥造影：食管呈鳥嘴樣改變縱隔腫瘤

前縱隔——畸胎瘤與皮樣囊腫，接近心底部的心臟大血管前方 前上縱隔——胸腺瘤

后縱隔——神經源性腫瘤，位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū) 胸骨后甲狀腺腫x線片示前上縱隔類圓蔭影壓迫氣管腹外疝

鑒別斜疝與直疝——回納疝塊后壓住深環(huán)，增加腹壓是否脫出嵌頓疝與絞窄疝——有無血循環(huán)障礙絞窄疝有動脈性血循環(huán)障礙

嵌頓疝內容物被卡住不能還納，但無動脈性循環(huán)障礙 滑動疝：疝囊壁的一部分由盲腸組成 股 疝 ：最易嵌頓，多見于女性 成人腹股溝管長度：4－5厘米 穿過股管下口的結構——大隱靜脈 腹外疝治療：疝修補術

斜疝直疝 兒童、青壯年老年 可進陰囊不進陰囊 橢圓形、梨形，上部呈蒂柄狀半球形 回納后壓住深環(huán) 不再突出仍可突出 嵌頓機會較多極少

腹部損傷 右側膈肌升高——多見肝破裂 肝破裂右側多見

肝破裂后可能膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重血液經膽管進入十二指腸，出現(xiàn)嘔血或黑便中央型破裂：易繼發(fā)肝膿腫被膜下破裂：有可能轉為真性破裂 胰腺損傷時可能合并膽總管損傷 發(fā)生率脾破裂最常見肝破裂15％胰破裂1－2％腹膜炎

繼發(fā)性腹膜炎大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。 原發(fā)性腹膜炎少見，兒童好發(fā)，溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。

胃十二指腸潰瘍

胃十二指腸潰瘍

急性穿孔——多在十二指腸球前壁和胃小彎

有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強直。 肝濁音界縮小或消失。 x線檢查可見隔下游離氣體。 腹穿抽出黃色混濁液體。

急性大出血——多位于十二指腸球后壁和胃小彎側后壁

主要癥狀是大量嘔血或黑便。

瘢痕性幽門梗阻：突出癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，

可致低鉀低氯性堿中毒

振水音

消化道穿孔首選檢查是立位腹部x線——右膈下游離氣體 治療胃潰瘍穿孔——畢ⅰ胃大部切除術十二指腸——畢ⅱ胃大部切除術

胃大部切除術后貧血——原因：內因子減少（壁細胞減少）早期并發(fā)癥——胃排空延遲

術后嘔吐：一般不用手術即可治療。腸疾病 腸梗阻——痛、吐、脹、閉

立位腹部x線：可見液氣面，確診。

手術適應證：各種絞窄性腸梗阻

腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻 非手術治療無效者。

鑒別：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻——嘔吐物隱血試驗

機械性腸梗阻、動力性腸梗阻——早期有無絞痛、腹脹和腸

鳴音變化

結腸癌早期癥狀為：排便習慣改變及黏液血便出現(xiàn)

診斷——x線氣鋇灌腸、纖維結腸鏡活檢

分型腫塊型：好發(fā)于右側結腸，腫瘤向腸腔內生長侵潤型：好發(fā)于左側結腸，易引起腸腔狹窄和梗阻潰瘍型：結腸癌常見類型闌尾炎 老年型闌尾炎

① 老年人對疼痛不敏感，主訴不強烈，體征不典型，所以臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易 延誤診治。

②老年人動脈硬化，闌尾動脈也發(fā)生改變，導致闌尾缺血壞死。

小兒急性闌尾炎

①病情發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐

②右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張——重要體征

③穿孔率較大，并發(fā)癥和死亡率也較高。直腸肛管疾病 肛裂典型表現(xiàn)——疼痛、便秘和出血

內痔或混合痔：無痛性、間歇性便后出鮮血是早期常見癥狀

血栓性外痔或內痔痔塊脫出時可有劇烈疼痛。

直腸癌表現(xiàn)：排便習慣改變，黏液血便

直腸刺激癥狀－肛門下墜感，里急后重，排便不

盡感

檢查：直腸指檢

大便潛血檢查－大規(guī)模普查

結腸鏡－確診，早期發(fā)現(xiàn)直腸癌治療：根治性手術

經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（mile術）：距肛門緣7cm內拉下式直腸癌切除術：7～10cm之間

經腹腔直腸癌切除術（dixon術/直腸前切除術）：10cm以上肝臟疾病 肝癌首發(fā)癥狀——肝區(qū)疼痛中晚期體征——肝腫大

治療合并門靜脈高壓——肝動脈內注射化療藥物化療栓塞 細菌性肝膿腫細菌進入肝臟主要途徑——膽管治療：切開引流

細菌性肝膿腫突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大阿米巴肝膿腫穿刺抽出棕褐色膿液肝硬化門靜脈高壓的表現(xiàn)——食管、胃底靜脈曲張膽道疾病 腹脹禁忌行腹腔穿刺

膽總管t形引流管拔管時間：至少為2周 膽管炎——chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸 急性梗阻化膿性膽管炎aosc

典型臨表：reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎

上出現(xiàn)休克和精神癥狀。

治療原則：急診手術解除膽道梗阻并減壓引流 膽囊結石約半數(shù)病人無明顯癥狀。

典型表現(xiàn)：陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。治療：首選膽囊摘除

b超檢查為膽道疾病首選方法。

x線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結石和膽囊鈣化。

急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。胰腺疾病 急性胰腺炎

檢查——首選血淀粉酶測定 胰頭癌進行性無痛性黃疸

壺腹癌最重要的癥狀——黃疸

泌尿系統(tǒng)疾病 尿道球部損傷——尿道溢血騎跨傷后尿道流血 泌尿系腫瘤血尿特點——全程肉眼血尿泌尿系結石血尿特點——鏡下血尿泌尿系結核血尿特點——終末血尿伴尿頻膀胱腫瘤

間歇、無痛性肉眼血尿——泌尿系統(tǒng)腫瘤，以膀胱腫瘤最常見

腎癌血尿、腫塊和疼痛

血尿、腫塊、疼痛都出現(xiàn)時已是晚期癥狀。

根治術范圍：腎、脂肪囊、腎筋膜、腎門及血管旁淋巴結。腎孟腫瘤間歇性、無痛性肉眼血尿

膀胱鏡：可見輸尿管口噴出血性尿液 尿路造影：腎盂內充盈缺損。

切除范圍：腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。膀胱腫瘤間歇性、無痛性、肉眼全程血尿

診斷膀胱鏡檢查、病理活檢 治療開放手術最常見膀胱癌最常見的類型－移行細胞癌

前列腺癌診斷——經直腸前列腺多點穿刺活檢血前列腺特異性抗原測定

睪丸腫瘤表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大、質硬、表面光滑有沉重感。骨折

運動系統(tǒng)最基本、最主要的檢查方法——物理學檢查 四肢出血，使用止血帶最長不能連續(xù)超過1小時 肱骨外上髁炎伸肌腱牽拉試驗（mills征）

治療首選局部封閉

脛骨結節(jié)骨軟骨瘤好發(fā)于12－14歲好動的男孩治療不宜行局部封閉。

腰椎結核x線－腰大肌陰影增寬，錐體邊緣破壞，椎間隙變窄 頸椎病

神經根型發(fā)病率最高，占50－60％，因頸神經根受壓所致上肢有放射痛和感覺障礙

手指可由麻木、過敏、活動不靈、精細動作困難

頸活動受限，頸肩部壓痛

神經牽拉試驗＋，壓頭試驗＋

脊髓型脊髓被突出的椎間盤壓迫所致

運動障礙，共濟失調，肢體麻木，自主神經及括約

肌功能障礙，反射障礙

交感神經型交感神經癥狀頭暈，頭痛，頸部痛

眼瞼下垂，視物模糊，心跳加速或遲緩，

肢體發(fā)涼、發(fā)麻，手足多汗或少汗， 耳鳴，耳聾

椎動脈型血流中斷影響腦的血供眩暈，頭痛，視覺障礙，猝倒

混合型 肩周炎

臨床特點——活動時疼痛，功能受限診斷中老年女性多見，常單側發(fā)病

局部疼痛，與動作有關系，肩關節(jié)活動受限，患肢不

能梳頭、扣腰帶，

三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣肩關節(jié)外展、外旋、后伸受限最明顯沒有涉及前臂和手的疼痛——與頸椎病鑒別治療自限性疾病，一年左右理療、局部封閉、非甾體抗炎藥

應每日進行肩關節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限 骨與關節(jié)結核手術前應先應用抗癆3周以上 骨囊腫好發(fā)于長管狀骨干骺端

肱骨上段－股骨上段－脛骨上端－橈骨下端x線：干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，

骨皮質不同程度的膨脹變薄

內有骨性間隔將囊腔分為蜂窩樣

骨軟骨瘤好發(fā)于長管狀骨的干骺端股骨下段－脛骨上端無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊

x線：骨性病變自干骺端向一側突出，并有一個狹窄

或寬闊的基底與骨皮質相連

血鈉135－150 血鉀3.5－5.5

細胞外——鈉＋ 氯－碳酸氫根－ 細胞內——鉀＋鎂2＋磷酸根離子 高滲性脫水細胞內液丟失為主

低滲性脫水血漿和組織間液都減少，組織間液減少為主少尿﹤400ml/24h無尿 ﹤100ml/24h

正常人血容量4000ml輕度休克失血量小于20％中度20－40％重度大于40％ 丹毒首選藥—青霉素

心肺復蘇首選藥—腎上腺素（提高心肌收縮力＋恢復自主呼吸）ⅰ——無菌切口甲——愈合優(yōu)良 ⅱ——可能污染切口乙——愈合欠佳 �！�—污染切口丙——切口化膿 乳癌分期tt1——小于2cmt2——2～5cmt3——大于5cm

nn1——有同側淋巴結腫大，可活動n2——同側淋巴結腫大，彼此融合、粘連n3——同側胸骨旁淋巴結轉移 mm0——無遠處轉移

m1——有鎖骨上淋巴結或遠處轉移

胃癌好發(fā)部位——胃小彎側胃竇部轉移途徑——淋巴轉移

治療：胃癌根治術——早期、進展起的有效治療方法當有肝、腹膜、腸系膜等廣泛轉移時不能行根治

性手術

如癌腫已是晚期，已不能根治，但有幽門梗阻，

可作胃空腸吻合術。

消化道潰瘍穿孔手術指征

飽食后穿孔 、頑固性潰瘍穿孔、

伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥

消化道潰瘍大出血

失血量超過400ml：面色蒼白，脈搏快速、有力等循環(huán)代償表現(xiàn)超過800ml：出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn) 龕影——潰瘍 充盈缺損——胃癌 胃大切術后

三聯(lián)征（劍突下持續(xù)燒灼痛＋膽汁性嘔吐＋體重減輕）——堿性反流性食管炎嘔吐大量膽汁，不含食物，嘔吐后緩解

——不完全性輸入段梗阻嘔吐物既有食物，又有膽汁——輸出端梗阻 闌尾炎最嚴重的并發(fā)癥——門靜脈炎（黃疸）術后長出現(xiàn)的并發(fā)癥——切口感染

血位于大便表面——直腸息肉 肛瘺——治療：手術治療（掛線療法） 血栓性外痔：排便疼痛、腫塊、觸痛甲亢

原發(fā)性甲亢：甲狀腺腫大同時，出現(xiàn)功能亢進

繼發(fā)性甲亢：先出現(xiàn)甲狀腺腫大，后有亢進——手術治療 甲狀腺危象預防措施：術前使基礎代謝率降至正常表現(xiàn)：術后高熱，脈搏細速，嘔吐，精神癥狀，

多于術后36小時內出現(xiàn)

甲狀腺癌甲狀腺腫大＋horner綜合征均為冷結節(jié)

冷結節(jié)見于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤 甲亢——t3↑↑↑t4↑tsh↓

腹股溝疝小兒、年老體弱多病者——非手術治療小兒——疝囊高位結扎術，不必再加修補術

腸梗阻

絞窄性腸梗阻不均勻腹脹

孤立性腸段擴張，位置固定持續(xù)性腹痛，無緩解期腸鳴音↓或－ 單純性腸梗阻腸鳴音亢進嘔吐可有可無陣發(fā)性腹痛 高位腸梗阻：空腸上段 低位腸梗阻：回腸、結腸 腸梗阻——x線檢查有意義

結腸癌

腫塊型—向腸腔突出，轉移晚，預后好——右半結腸 潰瘍型—表面形成潰瘍，易感染、出血，轉移早——左半結腸 侵潤型—向腸壁侵潤，易致腸腔狹窄、梗阻——乙狀結腸與直腸

第四篇：personal statement精義

personal statement精義:

避免寫出四大俗套:1.名人名言;2.強調專業(yè)的重要性;3.介紹自己的什么出身,生辰;4.渲染自己的聰明和勤奮

三個重要點:個性化事例勝于雄辯要出去的個人理由

用心去回顧自己的個人歷史,發(fā)掘自己與眾不同的閃光點

寫作的目的就是要給對方留下深刻而正面的印象

用準確(不能有錯,甚至要求地道)樸實的語言表現(xiàn)自己的獨特性 從自己的閃光點,去展示自己獨特而鮮明的個人形象

在幾個閃光點中找出共性或者重中之中,作為寫作主題,ps作為一片文章,也是要主題的 對待寫作模版,借鑒其語言,觀點,視角,絕非內容!

resume精義: 簡歷框架式,側重簡潔,全面;個人陳述,側重個性細節(jié).

簡歷的語言一定要簡潔,準確,層次分明.

形式也很重要,排版?zhèn)�性鮮明,重點要突出,一目了然.

簡歷和個人陳述之間是互補的,相輔相成的關系,重點是要相互印證.

應包含的內容: 個人信息(姓名,地址,電話,email),教育背景(從大學寫起,至多到中學.要寫畢業(yè)學校名稱,入學/畢業(yè)日期,所學專業(yè)和所獲學位,成績,gpa),工作和科研經歷 還可以加入的內容: gt成績,業(yè)余活動,獲獎情況等等

最好一頁搞定,不要超過兩頁

reference letters精義:

禁忌: 空談無事例,吹捧申請者,馬虎草率的寫作

關鍵:正確選擇推薦人,對你熟悉的,比你有權威和信用的 也要簡潔 不要多于一頁personal statement

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第五篇：英憲精義讀后感

《英憲精義》讀后感

這學期選修了法學名著導讀這一課程，法學名著甚多，但是對于我們憲法與行政法學的研究生而言，《英憲精義》應該是必讀書目之一。因為，該書作者戴雪是一位學識淵博的教授和有著豐富實務經驗的律師，他善于分析事理，也善于在變異和復雜的事實中提煉出主要原理，從而使《英憲精義》一書具有重要的學術價值，成為研究世界憲法特別是英國憲法的一部權威性著作。近期，我也讀了一下《英憲精義》，但是讀后有種云里霧里的感覺，有好多地方不明白。 讀完此書感觸最深的是戴雪有關“法律主治”的闡述，其從三個角度來闡明這一問題：

（一）全體國民只能接受和承認法律的統(tǒng)治。

戴雪指出：“一切獨裁、特權，以至寬泛的裁奪權，均被摒除。英吉利人民受法律治理，惟獨受法律治理。一人犯法，此人即被法律懲戒；但除法律之外，再別無物可將此人治罪。”也就是說除非法律有明文規(guī)定，并由普通法院，按照普通法律和正當程序，判決嫌疑人有罪外，任何人不得受其他處罰。由此可見，戴雪所強調的法律主治就是說任何人都是依法自由行動，一切政治的專斷、特權與不受約束的行政裁量權都是背離法治原則的。如果政府能超越法律以武斷的權力執(zhí)法，那么人民就會受到公權的不法侵害。即因此，公民個人只要能遵守法律，就無須畏懼政府，個人自由也不至于受其干涉和侵害。

（二）在法律面前人人平等。

戴雪認為，“在英格蘭國境內，不但無一人在法律之上，而且每一人，不論為貴為賤，為富為貧，須受命于國內所有普通法律，并須安居于普通法院的管轄權之治下�！币簿褪钦f，任何人都不能高居于法律之上或逃避于法律管轄之外，任何人都受治于普通法律和普通法院�！八�有在職官吏，從內閣總理（首相）以至巡士或征稅差役，倘若違法，一律與庶民同罪�！碑斦�府官員以個人身份犯罪，法院必須追究，無所寬�。划斔麄儓�(zhí)行公務而至于越權，法院也責令其賠償損失。法律平等是法律主治的基本特征。

（三）個人權利是憲法的來源而非憲法的結果。

英國憲法不是制憲會議擬定的，而是“千百年來法院替私人權利力爭而得到的結果。簡約地說：英憲只是一宗裁判官造成的憲章”。在英國憲法中沒有各種權利的定義和宣言，只有法院判決之下確立的準規(guī)。故個人權利乃是憲法的來源而非憲法的結果；個人權利先于憲法而存在，是法官獨立判案之法理依據(jù)。英國個人自由的權利則由法院予以承認和維護。另一方面，戴雪指出，英國憲政還有一個重要特征，就是“在英憲之下，法律的全部精神注意救濟方法”，即人民的權利受到侵害后的救濟方法。戴雪強調，對權利的保護和救濟，比宣示人的權利更為重要和實在�！坝芯葷�才有權利”。只有具備有效的救濟方法，法律之下的權利才能受到尊重，名義上的權利也才能轉化為實在權利。而法國1791年憲法盡管莊嚴宣告了個人的各種自由、權利，但個人權利常受蹂躪，原因是未設定權利受到損害后的救濟方法。而英國個人權利是司法判決的成果，憲法“不過以通則作概括地申明而已”。因此，戴雪對英國法治制度之下的對個人權利的司法保障推崇備至，英國憲法的優(yōu)點不是堂皇的權利宣告而是權利的落實。

對于老師所提出的“巴力門主權（即議會至上原則，如果議會至上，那么有怎么限制議會的權利，英國的憲政何以能實現(xiàn)？）”問題，我覺得上述三方面在一定程度上可以解釋著一問題。我覺得上述三方面是議會至上的基礎，有效限制議會至上的第一個基礎是：英國憲法不是制憲會議擬定的，而是“千百年來法院替私人權利力爭而得到的結果。簡約地說：英憲只是一宗裁判官造成的憲章”。第二個基礎就是在法律面前一律平等，議會的議員不因其身份、地位高高在上而享有特別的待遇，即任何人都不能高居于法律之上或逃避于法律管轄之外，任何人都受治于普通法律和其他法院。第三個基礎就是除非法律有明文規(guī)定，并由普通法院，按照普通法律和正當程序，判決嫌疑人有罪外，任何人不得受其他處罰。

因此，我覺得能有效限制巴力門主權的是法院，因為憲法等都是來源于法院的判例等，先有個人權利之后才有憲法，都是以法院的判決為基礎的，同時還有法律面前人人平等原則為基礎。

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